Asma Pediatrica: Guida alla Gestione dell'Attacco Acuto in Bambini

L'asma nel bambino: specificità fisiopatologiche

Vie aeree più piccole (↑ resistenza per Poiseuille: R ∝ 1/r⁴), pareti più compliant, meno muscolo liscio, ↑ reattività, immunità immatura. Un restringimento minimo causa ostruzione grave. L'attacco acuto pediatrico è un'emergenza medica tempo-dipendente.

Materiale necessario per gestione acuta (Setting Ospedaliero / PS / Ambulatorio attrezzato)

• Peak Flow Meter (pediatrico) – Per bambini collaboranti (>5-6 anni). Zone: Verde ≥80% miglior personale, Gialla 50-79%, Rossa <50%.
• Esami ematochimici urgenti: Gas ematico arterioso (PaO2, PaCO2, pH, HCO3-), Emocromo (CBC - leucocitosi, eosinofilia, anemia), Emocolture (se febbre/sepsi sospetta), Pannello metabolico (elettroliti, glicemia, funzionalità renale/epatica, lattato).
• Monitoraggio continuo: Saturimetro (SpO2), Cardiofrequenzimetro, Pressione arteriosa.
• Ossigenoterapia: Cannule nasali, maschera Venturi, High-flow nasal cannula (HFNC), casco CPAP/NIV.
• Farmaci e device:
  • MDI + Spacer (tutte età) / Nebulizzatore (lattanti, gravi, non collaboranti).
  • Salbutamolo (SABA) soluzione nebulizzazione / MDI.
  • Ipratropio bromuro (SAMA) soluzione nebulizzazione (add-on moderato-grave).
  • Corticosteroidi Sistemici: Prednisolone orale 1-2 mg/kg/die (max 40-60 mg) x 3-5 gg (preferito vs IV se tollerato). IV (Metilprednisolone 0,5-1 mg/kg/dose q6-12h / Idrocortisone) se vomito, grave, NIV/intubato.
  • Magnesi Solfato IV (50 mg/kg, max 2g, 20 min) per esacerbazione grave non rispondente.
  • Fluidi EV (D5 0,45% NaCl / 0,9% NaCl + KCL se necessario) per idratazione, fluidificare secrezioni, correggere elettroliti.
  • Antibiotici (es. Amoxicillina/Acido clavulanico, Macrolide) SOLO se evidenza infezione batterica (emocoltura +, RX polmonite, sepsi). Non routine.

Protocollo Gestione Attacco Acuto (Step-by-Step)

1. Valutazione Rapida Gravità (Triage)

   • Misurare PEF (se collaborante) o Score Clinico (es. PRAM, PAS, PASS) per lattanti/non collaboranti.
   • Zona Verde (PEF ≥80% / Score lieve): 2-4 puff Salbutamolo MDI+Spacer q20min x 3. Rivalutare.
   • Zona Gialla (PEF 50-79% / Score moderato): Salbutamolo nebulizzato/MDI+Spacer 2.5-5 mg (5-10 puff) q20min x 3 + Ipratropio 250-500 µg q20min x 3 + Prednisolone orale 1-2 mg/kg (max 40-60 mg). Osservazione 1-4h.
   • Zona Rossa (PEF <50% / Score grave / SpO2 <92% / PaCO2 ↑ / Cianosi / Incapace parlare / Obnubilamento): EMERGENZA. O2 target SpO2 94-98%. Salbutamolo NEB CONTINUO (5-10 mg/h) + Ipratropio NEB q20min x 3 + Metilprednisolone IV 1-2 mg/kg (max 60 mg) + Magnesio Solfato IV. Preparare intubazione/NIV se fallimento/arresto respiratorio imminente.

2. Esami di Laboratorio e Monitoraggio

   • Gas Arterioso (ABG): Indispensabile in moderato-grave. Ipossiemia (PaO2 <60), Ipercapnia (PaCO2 >45 = insufficienza respiratoria, >60 = grave), Acidosi respiratoria (pH <7.3). Guida O2, NIV, intubazione.
   • Emocromo: Leucocitosi (steroidica/infettiva), Eosinofilia (asma eosinofila), Anemia.
   • Elettroliti/Glicemia/Lattato: K+ (↓ per SABA/steoridi/β-agonisti), Glucosio (↑ steroidi/stress), Lattato (↑ ipoperfusione/fatica respiratoria).

3. Ossigenoterapia e Supporto Ventilatorio

   • Target SpO2 94-98% (90-92% se BPCO cronico/ipercapnico noto - ma raro bimbi).
   • Dispositivo per target: Cannule (basso flusso), Maschera Venturi (FiO2 precisa), HFNC (flusso alto, riscaldato, umidificato, PEEP basso), NIV (CPAP/BiPAP) se ipercapnia/acidosi/affaticamento → evita intubazione.
   • Intubazione + Ventilazione Meccanica: Ultima ratio. Permissive hypercapnia, bassi volumi, PEEP, sedazione/paralisi. Team esperto.

4. Farmacoterapia Intensiva (Oltre SABA + Ipratropio + Steroidali Sistemici)

   • Magnesia Solfato IV: 50 mg/kg (max 2g) in 20 min. Broncodilatazione, stabilizzazione mastociti, inibizione infiammazione. Per grave non rispondente.
   • Adrenalina IM (1:1000, 0,01 mg/kg max 0,3-0,5 mg): Se anafilassi concomitante o asma refrattaria imminente arresto. Non first-line asma pura.
   • Ketamina IV (0,1-0,2 mg/kg): Broncodilatazione, sedazione, preserva drive respiratorio. Pre-intubazione / NIV fallimento. Off-label, esperto.
   • Heliox (He/O2 80/20 o 70/30): Riduce turbolenza, lavoro respiratorio. Disponibilità limitata. Bridge a NIV/intubazione.

5. Riedratazione e Correzione Elettrolitica

   • Disidratazione frequente (tachipnea, febbre, scarsa assunzione, diuresi steroidica). Ispessisce muco → peggiora ostruzione.
   • Lieve: Pedialyte / Soluzioni reidratazione orale / Bevande sportive (se tollerato PO).
   • Moderata-Grave / Vomito / NIV/Intubato: EV Isotoniche (0,9% NaCl, Ringer Lattato) + KCL (se ipokaliemia). Monitoraggio stretto diuresi, elettroliti, glicemia.

Dimissione e Follow-up (Cruciale per prevenire recidiva)

• Criteri dimissione: Stabile 4-6h su terapia domiciliare, SpO2 ≥94% aria ambiente, PEF ≥70% miglior personale, tollera PO, caregiver istruito.
• Prescrizione dimissione: Controller (ICS/ICS-LABA) + Reliever (SABA/ICS-Formoterolo) + Prednisolone orale completare 3-5 gg tot + Piano d'azione scritto aggiornato.
• Appuntamento controllo 2-7 giorni (Pediatra/Pneumologo). Rivalutazione tecnica inalatoria, aderenza, trigger, piano.
• Educazione caregiver: Riconoscimento segni gravità, tecnica inalatoria (MDI+Spacer obbligatorio <12 anni), uso PEF, piano d'azione, quando tornare/ chiamare 118.