Antibiotici per sinusite: quando servono, quali scegliere e principi stewardship

La maggior parte delle sinusiti è virale — Gli antibiotici sono sovraprescritti

La rinosinusite batterica acuta (ABRS) complica solo 0.5–2% delle URI virali. Linee guida (IDSA, AAO-HNS) limitano antibiotici a casi confermati o altamente probabili batterici. Ecco come diagnosticare, trattare e stewardare responsabilmente.

Diagnosi ABRS: Criteri clinici (Antibiotici giustificati se ≥1)

• Sintomi persistenti ≥10 giorni senza miglioramento.
• Esordio severo: Febbre alta (≥39°C/102°F) + secrezione nasale purulenta/dolore facciale ≥3–4 giorni consecutivi.
• Peggioramento ("double sickening"): URI in miglioramento, poi nuova febbre/dolore/secrezione.

Imaging (TC) NON routine; riservato a complicanze o incertezza diagnostica.

Agenti prima linea

• Amoxicillina-clavulanato (Augmentin): 500/125 mg TID o 875/125 mg BID × 5–7 giorni (adulti). Copre H. influenzae β-lattamasi+, M. catarrhalis. Pediatrico: 90 mg/kg/die componente amoxicillina diviso BID.
• Doxiciclina: Alternativa per allergici penicillina (non tipo I); copre atipici.
• Fluoroquinoloni respiratori (levofloxacina, moxifloxacina): RISERVATE per allergici penicillina con comorbilità o fallimento; black box warnings (tendinite, neuropatia, aortica).

Alternative / Seconda linea

• Cefuroxime axetil, cefpodoxime, cefdinir (cefalosporine 2ª/3ª gen) — se allergia penicillina non severa.
• Clindamicina + 3ª gen cefalosporina — se preoccupazione anaerobi (fonte dentale).
• Azitromicina: NON raccomandata per ABRS (scarsa copertura H. influenzae, alta resistenza).

Durata

• 5–7 giorni per ABRS non complicata (IDSA 2012); cicli più brevi non-inferiori a 10 giorni.
• Estendete se risposta lenta.

Terapia sintomatica adiuvante (PER TUTTE le sinusiti)

• Corticosteroidi intranasali (INS) — riducono infiammazione, migliorano penetrazione.
• Irrigazione salina — clearance meccanico.
• Decongestionanti (orale/nasale) — solo breve termine (≤3 giorni nasale per evitare rebound).
• Analgesici (paracetamolo/FANS).

Principi stewardship antibiotici

• NON trattate URI virale con antibiotici.
• Usate spettro più stretto agente efficace.
• Durata minima efficace.
• Rivalutate a 48–72h; cambiate se nessun miglioramento (considerate resistenza, diagnosi sbagliata, complicanza).
• Documentate indicazione, agente, durata, piano.

Complicanze richiedono attenzione URGENTE

• Orbitali: Edema periorbitario, esoftalmo, oftalmoplegia, cambiamento vista → cellulite/ascesso orbitario (EMERGENZA).
• Intracraniche: Cefalea severa, alterato stato mentale, deficit focali → meningite, ascesso cerebrale, trombosi seno cavernoso.
• Osteomielite (tumore Pott's puffy — osso frontale).

Bottom line: La maggior parte delle sinusiti è virale. Riservate antibiotici per criteri clinici meeting ABRS. Prima linea: amoxicillina-clavulanato 5–7 giorni. Adiuvanti INS + salina. Stewardship protegge microbioma e combatte resistenza.