Leishmaniosi: Opzioni Terapeutiche e Gestione

Leishmaniosi: Quadro Generale

Malattie parassitarie da Leishmania spp. (>20 specie patogene). Trasmesse da flebotomi (Phlebotomus Vecchio Mondo, Lutzomyia Mondo Nuovo). Uomo = ospite accidentale; serbatoi: cani, roditori, marsupiali. Quattro forme: Cutanea (CL), Mucocutanea (MCL), Viscerale (VL/Kala-azar), Viscerotropica.

Trattamento per Forma Clinica

1. Leishmaniosi Cutanea (CL):
   • Spesso **autorisolutiva** (2-12 mesi) → cicatrice. Trattamento indicato se: lesioni multiple, estese, viso/articolazioni, immunosoppressione, infezione secondaria, guarigione lenta, specie L. braziliensis (rischio MCL).
   • Antimoniali pentavalenti (Gold standard storico): Glucantime (meglumina antimoniato) 20 mg Sb/kg/die IM/EV x 20gg O Pentostam (stibogluconato sodico) stesso dosaggio. Guarigione 80-100%. Tossicità: cardiaca (QT), epatica, renale, pancreatica, mialgie. Monitoraggio ECG, enzimi.
   • Alternative: Miltefosina (orale, 2,5 mg/kg/die x 28gg - teratogena, contraccezione obbligatoria), Anfotericina B liposomiale (AmBisome) 3-5 mg/kg/die x 10-20gg, Pentamidina isetionato 2-4 mg/kg IM q72h x 3-4 dosi, Termoterapia locale (radiofrequenza 50°C x 30s), Crioterapia (azoto liquido - specie Vecchio Mondo sensibili al caldo), Paromomicina topica (15% + metilbenzonio 12% 2v/die x 20gg).
2. Leishmaniosi Mucocutanea (MCL):
   • **Sempre trattare** (distruzione mucosa naso/faringe/laringe → deformità, asfissia).
   • Anfotericina B liposomiale (AmBisome) 3-5 mg/kg/die EV x 20-30gg (totale 40-60 mg/kg) O Antimoniali pentavalenti 20 mg Sb/kg/die x 30-40gg.
   • Chirurgia riparativa (es. setto nasale, palato) **solo dopo guarigione parassitologica** (rischio recidiva).
3. Leishmaniosi Viscerale (VL):
   • **Fatale se non trattata.** Febbre prolungata, splenomegalia massiva, epatomegalia, pancitopenia, ipergammaglobulinemia, dimagrimento.
   • AmBisome (Anfotericina B liposomiale): **Unico farmaco FDA-approvato per VL.** Dose singola 10 mg/kg (India) O 3 mg/kg/die x 5gg (totale 15 mg/kg) O 5 mg/kg/die x 10gg (totale 50 mg/kg) per HIV+. **Tasso guarigione >95% (dose singola 91%).** Costo elevato limita accesso.
   • Alternative: Antimoniali pentavalenti 20 mg Sb/kg/die x 28gg (resistenza in Bihar/India), Miltefosina 50 mg/die x 28gg (teratogena), Pentamidina 2-4 mg/kg IM q72h x 7-10 dosi (diabete mellito persistente come effetto avverso).
   • HIV/VL coinfezione: Terapia induzione (AmBisome) + **profilassi secondaria cronica** (AmBisome mensile O Miltefosina) fino a recupero CD4>200-350 su ART.
4. Leishmaniosi Viscerotropica (rara, post-Guerra Golfo): Simile VL ma più lieve, autolimitante. Trattamento come VL lieve.

Principi Trasversali

• Diagnosi confermata (microscopia aspirato midollo/milza/linfonodo/lesione, PCR, sierologia rK39 per VL).
• Test G6PD prima primaquina (se usata per recidive CL - raro).
• Monitoraggio tossicità (emocromo, funzionalità epatica/renale, ECG, glicemia).
• Follow-up 6-12 mesi per recidive.
• Controllo vettore/serbatoio + educazione = prevenzione sostenibile.