Febbre emorragica Dengue: fisiopatologia e impatto clinico

Epidemiologia e trasmissione

Malattia virale da flavivirus (DENV-1,2,3,4) trasmessa da Aedes aegypti (vettore principale) e Ae. albopictus. 50-100 milioni infezioni/anno. Zone tropicali/subtropicali. Quattro sierotipi: immunità omologa duratura, ma nessuna crociata → rischio infezioni secondarie eterologhe più gravi (ADE: antibody-dependent enhancement).

Spettro clinico

• Infezione asintomatica / febbre indifferenziata: ~80%.
• Dengue fever (DF): febbre alta (40°C), cefalea retro-orbitaria, mialgie/artralgie intense ("breakbone fever"), nausea, vomito, rash maculopapulare/petechiale (giorno 3-5), leucopenia, trombocitopenia lieve.
• Dengue hemorrhagic fever (DHF): criteri OMS 1997: febbre + trombocitopenia (<100.000) + emorragie (petecchie, test laccio positivo, epistassi, gengivorragia, melena) + permeabilità vascolare (versamenti pleurici, ascite, ipoalbuminemia, emoconcentrazione Hct ↑20%).
• Dengue shock syndrome (DSS): DHF + shock (ipotensione, polso debole/rapido, estremità fredde, oliguria). Mortalità 5-20% se non trattato; <1% con gestione esperta.

Fasi temporali

1. Incubazione: 3-14 giorni (media 4-7).
2. Fase febbrile (2-7 giorni): febbre a sella (saddleback: defervescenza giorno 3-5 poi ricomparsa).
3. Fase critica (giorno 4-7, coincide defervescenza): permeabilità vascolare → shock, emorragie, versamenti. Finestra decisiva.
4. Fase di recupero (convalescenza 2-3 settimane): riassorbimento fluidi, diuresi, stanchezza, depressione post-virale.

Diagnosi

• Fase acuta (giorni 1-5): NS1 antigenemia (ELISA/rapido) + PCR RT-qPCR (sierotipo).
• Fase convalescenza (>giorno 5): IgM (MAC-ELISA) + IgG. Sieroconversione o aumento 4x titolo IgG = infezione recente.
• Emocromo seriale: Hct, piastrine, leucociti. Transaminasi (AST/ALT ↑).

Gestione (OMS 2009/2023)

• Nessun antivirale specifico.
• Gestione fluidi = cardine: cristalloidi isotonici (Ringer lattato, fisiologica). Calcolo: 2x mantenimento (es. 2 × [1500 + 20×(peso-20)] mL/die se >40 kg). Target: perfusione adeguata (PA, FC, diuresi >0,5 mL/kg/h, Hct stabile).
• Evitare FANS/ASA: rischio emorragia, sindrome Reye. Paracetamolo per febbre/dolore.
• Trasfusione piastrine: solo se sanguinamento attivo + piastrine <10-20.000 o <50.000 se shock. Non profilattica.
• Monitoraggio intensivo: segni vitali q1-4h, Hct q4-6h, diuresi, stato neurologico, addome (dolore epigastrico = emorragia GI/pancreatite).
• Segni allarme shock imminente: dolore addominale intenso persistente, vomito incoercibile, ipotermia improvvisa dopo febbre, agitazione/letargia, calo PA, restringimento pressione pulsatoria.

Prevenzione

• Controllo vettore: eliminazione acqua stagnante (copertoni, vasi, contenitori), larvicidi, pesci larvivori, insetticidi residui, zanzariere (meno efficaci su Aedes diurno).
• Repellenti cutanei (DEET 20-30%, icaridina 20%, PMD 30%) + abbigliamento coprente.
• Vaccino Dengvaxia (CYD-TDV): solo per sieropositivi 9-45 anni in aree endemiche (rischio ADE in sieronegativi). Nuovi vaccini (TAK-003, TV003/005) in approvazione/uso in alcuni paesi.