Enterobacter aerogenes: Infezioni Nosocomiali, Resistenza e Trattamento
Identità e Classificazione
Enterobacter aerogenes (sin. Klebsiella aerogenes, riclassificato 2017) = bacillo Gram-negativo, anaerobio facoltativo, mobile (flagelli peritrichi), fermenta lattosio (rapido), indolo -, VP +, citrato +. Fam. Enterobacteriaceae. Ubiquitario: suolo, acqua, vegetali, feci uomo/animali.
Ruolo Clinico: Patogeno Nosocomiale Opportunistico
- Raramente infetta ospiti sani.
- Principale causa ICA (Infezioni Correlate all'Assistenza): polmonite (VAP), sepsi/batteriemia, ITU (catetere), infezioni ferite chirurgiche, infezioni tessuti molli (cellulite, fascite, ascessi), meningite (rara, neonati).
- Spesso polimicrobica (con P. aeruginosa, K. pneumoniae, enterococchi, Candida).
- Mortalità grezza ~10-15% (batteriemia), ↑ con comorbidità, età, appropriatezza terapia empirica.
Fattori di Rischio
- Ricovero prolungato, TI, ventilazione meccanica.
- Device invasivi: CVC, CVC tunnezzati, PICC, catetere vescicale, drenaggi.
- Pregressa antibiotico-terapia (β-lattamici, fluorochinoloni, carbapenemi) → selezione mutanti derepressi AmpC / ESBL / carbapenemasi.
- Immunodepressione, neutropenia, ustioni maggiori, chirurgia addominale, nutrizione parenterale.
- Estremi di età: neonati (specie pretermine), anziani.
Meccanismi di Resistenza: Il "Motore" Enterobacter
- AmpC cromosomica induttibile: cefalosporine I/II/III gen (cefotaxima, ceftazidima, cefepime) inducono espressione → resistenza. Cefepime è debole induttore / stabile → spesso attivo.
- Derepressione mutazionale (promotore/attenuatore): iperproduzione costitutiva AmpC → resistenza a tutte cefalosporine (incl. cefepime), inibitori β-lattamasi. Frequente durante terapia con cefalosporine III gen.
- ESBL (CTX-M-15, SHV, TEM): plasmidiche, inibite da clavulanato/tazobactam/avibactam/vaborbactam/relebactam.
- Carbapenemasi (KPC, NDM, VIM, OXA-48): plasmidiche, diffondono in Enterobacteriaceae. Resistenza a carbapenemi (ultima risorsa).
- Resistenza fluorochinoloni: mutazioni gyrA/parC + efflux (AcrAB-TolC).
- Resistenza aminoglicosidi: enzimi modificanti (AAC, ANT, APH), 16S rRNA metilasi (armA, rmtB - pan-resistenza).
- Resistenza colistina: mutazioni pmrAB, phoPQ, mgrB (Klebsiella) → modifica LPS.
Terapia: Algoritmo Basato su Fenotipo Resistenza
Principio: ANTIBIOGRAMMA OBBLIGATORIO (MIC). Nessuna terapia empirica standardizzata affidabile.
| Fenotipo | Opzioni Terapeutiche |
|---|
| Sensibile cefepime (no derepressione AmpC) | Cefepime 2g EV q8h (infusione prolungata 3-4h). Opzione: carbapenemico. |
| AmpC derepresso / ESBL (sensibile carbapenemi) | Carbapenemico: Meropenem 1-2g q8h, Imipenem 500mg-1g q6h, Ertapenem 1g q24h (no Pseudomonas, no Enterobacter cloacae complessa AmpC derepressa). |
| Carbapenemasi (KPC, OXA-48) | Ceftazidima-avibactam 2,5g q8h, Meropenem-vaborbactam 4g q8h, Imipenem-relebactam 1,25g q6h, Cefiderocol 2g q8h. ± Aminoglicoside / Fosfomicina EV / Tigeciclina (solo ITU/cute) / Colistina (ultima ratio). |
| MBL (NDM, VIM, IMP) | Cefiderocol 2g q8h, Aztreonam-avibactam (sperimentale), combinazioni (aztreonam + ceftazidima-avibactam), Colistina + fosfomicina/aminoglicoside/tigeciclina. |
| XDR/PDR | Terapia combinata guidata da time-kill / checkerboard. Nuovi agenti in sviluppo (cefepime-zidebactam, nacubactam, taniborbactam). |
Stewardship e Prevenzione ICA
- Evitare cefalosporine III gen empiriche in TI / pazienti pretrattati (induttori AmpC).
- Preferire carbapenemi / cefepime / piperacillina-tazobactam (cautela: induttore debole AmpC) per sepsi nosocomiale grave.
- De-escalation rapida (48-72h) su antibiogramma.
- Bundle device (CVC, catetere vescicale, ventilazione).
- Precauzioni contatto per colonizzati/infetti MDR.
- Sorveglianza attiva (tampone rettale) in epidemie.
- Pulizia ambientale terminale (ipoclorito 1000 ppm / HPV).