Trombosi Venosa Profonda (TVP): Risoluzione del Coagulo, Trattamento e Prevenzione

La TVP è la formazione di trombo nel sistema venoso profondo (comunemente arti inferiori: vene poplitee, femorali, iliache). Rischio embolia polmonare (EP) se frammenti migrano al circolo polmonare.

Fisiopatologia e Fattori di Rischio (Triade di Virchow)

• Stasi venosa: immobilità (allettamento, viaggi lunghi, paralisi), insufficienza cardiaca, gravidanza, obesità.
• Ipercoagulabilità: trombofilie ereditarie (FV Leiden, protrombina G20210A, deficit antitrombina/proteina C/S), acquisite (sindrome antifosfolipidi, cancro, terapia estrogenica, gravidanza, nefrosica).
• Lesione endoteliale: chirurgia (ortopedia, addominale, pelvica), trauma, cateteri venosi centrali, chemioterapia, infiammazione.

Quadro Clinico

• Asintomatica ~50%.
• Sintomatica: edema monolaterale (più frequente sx), dolore/crampo polpaccio/fossa poplitea, cute calda/eritematosa, vene superficiali dilatate (vene collaterali), omolateralismo.
• EP (complicanza acuta): dispnea improvvisa, dolore toracico pleurico, tachicardia, emottisi, sincope, arresto cardiaco. Emergenza medica.

Diagnosi

1. Score di Wells (pre-test probability): stratifica rischio (basso, intermedio, alto).
2. D-dimero: alta sensibilità, bassa specificità. Utile per escludere se basso rischio Wells + D-dimero negativo (cut-off età-aggiustato: età×10 µg/L se >50 aa).
3. Ecocolordoppler venoso arti inferiori (Gold standard non invasivo): visualizza trombo, non comprimibilità vena, flusso assente. Sensibilità/specificità >95% per TVP prossimale.
4. Flebografia (invasiva, rara indicazione: discordanza clinico-ecografica, pianificazione intervento).

Trattamento Anticoagulante

Fase Acuta (Primi 5-21 giorni)

• Eparina a basso peso molecolare (LMWH) - enoxaparina 1 mg/kg SC q12h (o 1.5 mg/kg q24h) OPPURE fondaparinux 5/7.5/10 mg SC q24h (peso <50, 50-100, >100 kg).
• Eparina non frazionata (EV) se: insufficienza renale severa (CrCl <30 mL/min), alto rischio sanguinamento (reversibilità rapida), trombolisi/terapia endovascolare pianificata, gravidanza (alcune linee guida).
• DOAC (apixaban 10 mg bid ×7gg poi 5 mg bid; rivaroxaban 15 mg bid ×21gg poi 20 mg/die): opzione prima linea per TVP/EP senza cancro (studi AMPLIFY, EINSTEIN). Non richiedono ponte con eparina.

Fase di Mantenimento (3-6 mesi o indefinito)

• DOAC (apixaban 5 mg bid, rivaroxaban 20 mg/die, edoxaban 60 mg/die post ponte eparina 5gg, dabigatran 150 mg bid post ponte 5gg): preferiti per comodità, minor sanguinamento intracranico, no monitoraggio INR.
• Warfarin (INR 2.0-3.0): se controindicazione DOAC (valvola meccanica, sindrome antifosfolipidi triplice positività, IRC severo dialisi, gravidanza, interazioni farmacologiche maggiori). Ponte con LMWH/eparina fino INR terapeutico 2 giorni consecutivi.
• Cancro attivo: LMWH (dalteparina 200 UI/kg q24h primo mese, poi 150 UI/kg) preferita per 6 mesi (studi CLOT, CATCH, SELECT-D). DOAC alternativa (edoxaban, rivaroxaban) se no lesioni GI/GU a rischio sanguinamento.

Durata Terapia

• TVP/EP provocata (fattore rischio transitorio rimovibile: chirurgia, trauma, immobilità, estrogeni): 3 mesi.
• TVP/EP non provocata: valutare rischio recidiva vs sanguinamento per terapia estesa/indefinita (score DASH, HERDOO2 per donne).
• Recidiva: terapia indefinita.
• Cancro attivo: finché cancro attivo + 3-6 mesi dopo remissione completa.
• Sindrome antifosfolipidi: indefinita (target INR 2.5-3.5 se triplice positività/arteriosa).

Misure Adiuvanti e Prevenzione Recidiva

• Calze elastiche graduate (classe 2, 20-30 mmHg): per 2 anni post-TVP per prevenire sindrome post-trombotica (PTS). Indossare da sveglio, rimuovere notte.
• Mobilizzazione precoce (non riposo a letto prolungato - non riduce rischio EP, ↑ complicanze).
• Elevazione arto affetto (riduce edema).
• Profilassi TVP in situazioni a rischio (chirurgia, allettamento, viaggi >4h: esercizi caviglia, idratazione, calze, considerare LMWH profilattico se fattori rischio multipli).

Filtro Cava (IVC Filter)

Indicato solo se: controindicazione assoluta anticoagulazione (sanguinamento maggiore attivo, chirurgia urgente) + TVP/EP acuta. Recuperabile (preferibile) vs permanente. Complicanze: trombosi cava, migrazione, perforazione, occlusione. Non sostituisce anticoagulazione (riprendere appena possibile).