Iperpotassiemia: Cause, Sintomi, Trattamento Acuto e Cronico
L'iperpotassiemia (K⁺ >5.0-5.5 mmol/L) è un'emergenza potenzialmente letale per rischio aritmie ventricolari fatali. Spesso asintomatica fino a livelli severi (>6.5-7.0 mmol/L) o rapido innalzamento.
Manifestazioni Cliniche
- Muscolari: debolezza, flaccidità, paralisi ascendente (simile Guillain-Barré), fascicolazioni.
- Cardiache (più temibili): bradicardia, blocchi AV, asistolia, fibrillazione ventricolare. ECG: onde T appuntite/strette (più precoce), allargamento QRS, appiattimento onda P, onda senoide (pre-arresto).
- Altri: parestesie, nausea, ileo paralitico.
Cause Principali (Spesso Multifattoriali)
- Falsa iperpotassiemia: emolisi campione (prelievo difficile, ago sottile, agitazione), trombocitosi >1000×10⁹/L, leucocitosi >100×10⁹/L. Ripetere prelievo (tubo eparina/gel, no laccio emostatico prolungato).
- Ridotta escrezione renale: IRA (necrosi tubulare acuta, nefrointerstiziale, ostruttiva), IRC stadio 4-5 (GFR <30), ipoaldosteronismo (diabete, nefropatia diabetica, FANS, inibitori ACE/sartani, trimetoprim, eparina, ciclosporina, tacrolimus).
- Spostamento transcellulare (K⁺ esce da cellule): acidosi metabolica (chetoacidosi diabetica, acidosi tubulare renale tipo 4), insulino-deficienza, iperosmolarità (iperglicemia severa, mannitolo), rabdomiolisi, lisi tumorale, ustioni maggiori, trauma crush, paralisi periodica iperpotassiemica, farmaci (beta-bloccanti non selettivi, digossina tossica, succinilcolina in ustioni/neuropatie/immobilità).
- Eccessivo apporto: supplementi K⁺ orali/IV eccessivi, sostituti sale (KCl), nutrizione parenterale, trasfusioni massive (sangue conservato >2-3 settimane).
- Farmaci "K⁺-risparmiatori": spironolattone, eplerenone, amiloride, triamterene, trimetoprim, pentamidina.
Trattamento Acuto (Emergenza - K⁺ >6.5 o ECG alterato)
- Stabilizzazione membrana cardiaca (immediato, effetto minuti, non abbassa K⁺): Gluconato di calcio 10% 10 mL IV lento (2-3 min) (o cloruro calcio 10% 5-10 mL se accesso centrale). Ripetere se ECG persiste. Attenzione: se digossina → rischio aritmie; preferire calcio gluconato, infusione lenta, monitoraggio ECG continuo.
- Spostamento K⁺ intracellulare (effetto 15-30 min, durata 2-6 h):
- Insulina regolare 10 UI IV + glucosio 50% 25-50 mL IV (evita ipoglicemia). Monitorare glicemia q30-60 min.
- Salbutamolo/albuterol nebulizzato 10-20 mg (dose alta) - effetto β₂-agonista. Additivo a insulina.
- Bicarbonato NaHCO₃ 8.4% 50-100 mEq IV solo se acidosi metabolica concomitante (pH <7.2). Controverso se pH normale.
- Rimozione K⁺ dall'organismo (effetto ore):
- Diuretici dell'ansa (furosemide 40-80 mg IV) se volemia adeguata/funzionalità renale residua.
- Resine a scambio cationico: patiromer 8.4-25.2 g/die orale, sodio zirconio ciclosilicato 5-10 g 3 volte/die (acute) poi 5-15 g/die. Non per emergenza acuta (lente).
- Dialisi (emodialisi/emofiltrazione/peritoneale): gold standard se IRC severa, IRA refrattaria, K⁺ >7.0, ECG severo, oligoanuria. Rimuove 40-80 mmol/seduta.
Gestione Cronica
- Dieta a basso K⁺ (evitare: banana, arancia, patata, pomodoro, spinaci, avocado, legumi, frutta secca, cioccolato, sale iposodico KCl). Bollire verdure (discard acqua) riduce K⁺.
- Rivedere farmaci: sospendere/ridurre ACEi/sartani, FANS, K⁺-risparmiatori, trimetoprim se possibile. Sostituire con alternative (es. diuretici tiazidici, CCB, idralazina/nitrati per scompenso).
- Trattare acidosi metabolica (bicarbonato orale se HCO₃⁻ <22 mmol/L).
- Correggere stipsi (lassativi) - escrezione fecale K⁺.
- Patiromer / SZC per mantenimento normokaliemia se farmaci RAAS necessari (scompenso, proteinuria).