PTI (Porpora Trombocitopenica Immunitaria): Nuove Terapie e Trapianto
La PTI (ITP) è una trombocitopenia autoimmune (anticorpi anti-glicoproteine piastriniche GPIIb/IIIa, GPIb/IX) con distruzione periferica (milza) e produzione midollare inadeguata. Incidenza ~3-4/100.000/anno. Bambini: spesso acuta post-infettiva, autolimitante. Adulti: cronica (>12 mesi).
Terapie di Prima Linea
- Corticosteroidi (prednisone 1 mg/kg/die × 2-4 settimane, poi taper) o desametasone pulsato (40 mg/die × 4 gg q28gg).
- Immunoglobuline IV (IVIG 1 g/kg/die × 1-2 gg) - risposta rapida (24-48h), breve durata. Pre-operatorio, sanguinamento severo, gravidanza.
- Anti-D IV (solo Rh+, milza presente) - emolisi lieve → blocco FcγR milza.
Terapie di Seconda Linea (Croniche/Refrattarie)
- TPO-RA (Recettori Trombopoietina Agonisti):
- Eltrombopag (orale): 25-75 mg/die (aggiustato per etnia asiatica/insufficienza epatica). Target piastrine >50×10⁹/L. Risposta ~80% a 75 mg. Monitoraggio: funzionalità epatica, cataratta, midollo (fibrosi/reticolina), trombosi.
- Romiplostim (SC settimanale): 1-10 µg/kg. Simile efficacia. Nessun metabolismo epatico.
- Avatrombopag (orale): nuovo TPO-RA non chinolinico, minor rischio epatotossicità.
- Rituximab (anti-CD20): 375 mg/m² × 4 sett. Risposta ~60% (completa ~30-40%), durata mediana 1-2 anni. Uso off-label. Rischio infezioni (ipogammaglobulinemia, riattivazione HBV, PML raro).
- Splenectomia: risposta durevole ~60-70%. Rischio sepsi da germi incapsulati (vaccinazioni pre-op: pneumococco, meningococco, Hib, COVID, influenza; profilassi penicillina). Trombosi post-splenectomia (piastrine >1000×10⁹/L). Laparoscopica gold standard.
- Inibitori SYK (fostamatinib): orale, per refrattari a TPO-RA/rituximab. Monitoraggio: ipertensione, diarrea, transaminasi, neutropenia.
Trapianto Autologo di Cellule Staminali (Auto-HSCT)
Opzione per PTI severa refrattaria a tutte le linee (inclusi TPO-RA, rituximab, splenectomia). Mobilizzazione (G-CSF ± ciclofosfamide), condizionamento (BEAM o ciclofosfamide alta dose), reinfusione CD34+. Mortalità trapianto-correlata <5%. Risposte complete durature in ~50-60%. Costo elevato (~$150.000 USA), spesso non coperto. In Italia: centri autorizzati, valutazione caso per caso, possibile accesso SSN/trial.
Gestione in Gravidanza
Target piastrine >20-30×10⁹/L (1°/2° trim), >50×10⁹/L (3° trim/parto). Corticosteroidi/IVIG prima linea. Evitare TPO-RA (dati limitati), rituximab (deplezione B fetali), splenectomia (rischio feto). Parto vaginale se piastrine >50×10⁹/L; cesareo se <50 o indicazione ostetrica. Neonato: conta piastrinica alla nascita (rischio trombocitopenia neonatale transitoria ~10-15%).