Trombectomia: procedure minimamente invasive e chirurgiche per rimozione coaguli
Una trombectomia è una procedura per rimuovere un coagulo di sangue (trombo) da un vaso sanguigno, ripristinando il flusso. È un intervento critico per ictus ischemico acuto (occlusione grande vaso), embolia polmonare massiva (PE), e ischemia acuta d'arto da trombosi venosa profonda (TVP) o occlusione arteriosa.
Come si esegue (Approccio endovascolare - Più comune)
- Accesso: Piccola puntura (solitamente arteria femorale all'inguine, o radiale al polso) sotto anestesia locale.
- Navigazione: Un catetere (tubo sottile, flessibile) è avanzato sotto guida fluoroscopica (raggi X) attraverso il sistema vascolare fino alla posizione del coagulo.
- Tecniche di rimozione coagulo:
- Stent retriever (trombectomia meccanica): Stent a maglia autoespandibile dispiegato attraverso coagulo → aggancia coagulo → ritirato, estraendo coagulo. (es. Solitaire, Trevo). Standard per ictus ischemico acuto.
- Aspirazione a contatto (ADAPT - A Direct Aspiration First Pass Technique): Catetere aspirazione largo applicato direttamente su faccia coagulo; aspirazione rimuove coagulo. Spesso usato first-line o con stent retriever (tecnica SAVE).
- Combinato (SR + Aspirazione): Catetere guida pallone + stent retriever + aspirazione = più alti tassi di recanalizzazione.
- Altri: Reolitico (AngioJet), ultrasuoni (EKOS), laser — meno comuni.
- Ripristino flusso: Confermato da angiografia (punteggio TICI 2b/3 = perfusione riuscita).
Farmaci trombolitici (Adjunct o alternativa)
- Alteplase IV (tPA): Standard per ictus ischemico acuto <4,5 ore (o wake-up con selezione imaging).
- Trombolisi intra-arteriosa (IA): Somministrata via catetere direttamente nel coagulo (dose inferiore, concentrazione locale superiore). Usata se trombectomia non disponibile o come adjunct.
- Agenti: Alteplase, tenecteplase (TNK), reteplase. Convertono plasminogeno → plasmina → degradano fibrina.
- Rischio emorragia: Significativo (ICH sintomatico ~6% con tPA IV). Criteri esclusione rigorosi.
Trombectomia chirurgica
Embolectomia chirurgica a cielo aperto (es. catetere Fogarty via arteriotomia) per casi dove accesso endovascolare fallisce, o per sedi specifiche (es. arteria femorale). Maggior morbilità.
Outcome e recupero
- Ictus: Trombectomia precoce (entro 6-24 ore con selezione imaging) migliora drasticamente indipendenza funzionale (mRS 0-2). "Time is brain."
- PE: Riduce sovraccarico cuore destro, migliora emodinamica.
- Anticoagulazione post-procedura essenziale per prevenire recidiva.
- Follow-up imaging per restenosi, nuovi coaguli.
La trombectomia ha rivoluzionato la gestione delle occlusioni vascolari acute. Riconoscimento rapido e trasferimento a centro stroke/trombectomia completo sono fondamentali.