Ferritina Bassa: Cause, Diagnosi Differenziale e Gestione

Cos'è la ferritina e perché è importante

La ferritina è la proteina di deposito del ferro intracellulare (guscio proteico apoferritina + nucleo idrossido ferrico). Circola in piccole quantità nel siero (ferritina sierica) in equilibrio con le scorte tissutali (fegato, milza, midollo osseo, muscolo). Ferritina sierica è il miglior marker non invasivo delle scorte totali di ferro corporeo.

• 1 ng/mL ferritina sierica ≈ 8-10 mg ferro tissutale
• Valori riferimento: Uomo 30-300 ng/mL, Donna 15-150 ng/mL (variabile per lab)
• < 15-30 ng/mL = carenza ferro certa (specificità > 95%)
• < 50-100 ng/mL = carenza funzionale/latente (specie se infiammazione, gravidanza, infanzia, atleti)

Cause di ferritina bassa: classificazione per meccanismo

1. Perdite ematiche croniche/occultate (causa più frequente adulti)

• Perdite GI occulte: neoplasia colon-rettale, angiodisplasia, ulcera peptica, esofagite, ipertensione portale (gastropatia), uso cronico FANS/aspirina/anticoagulanti, malattia diverticolare, polipi.
• Perdite ginecologiche: menorragia, metrorragia, fibromi, adenomiosi, DIU rame, endometriosi.
• Perdite urinarie: ematuria macroscopica/microscopica (calcoli, tumori, glomerulonefriti).
• Donazioni sangue frequenti (> 2-3/anno uomini, > 1-2/anno donne).
• Emorragie traumatiche/chirurgiche ricorrenti.

2. Aumentato fabbisogno / aumentata richiesta

• Gravidanza (specie 2^o/3^o trimestre), allattamento
• Accrescimento rapido: lattanti 6-24 mesi, pubertà, picco crescita adolescenti
• Atleti resistenza (emolisi da impatto, sudorazione, ematuria da sforzo, epatizzazione da foot-strike)
• Recupero post-emorragia acuta / post-partum / post-operatorio

3. Ridotto apporto / assorbimento (carenza nutrizionale)

• Dieta vegetariana/vegana non pianificata (solo ferro non-eme, fitati, polifenoli inibitori)
• Dieta povera carne/ferro, disturbi alimentari (anoressia, ARFID), anziani isolati
• Malassorbimento: celiachia (atrofia villi duodenali), Morbo di Crohn (ileite, resezioni), atrofia gastrica / ipocloridria (anziani, PPI cronici, H. pylori, gastrectomia), bypass gastrico / sleeve, pancreatite cronica, fibrosi cistica, enteropatie proteino-perdenti, Whipple, linfangiectasia intestinale.
• Infezioni parassitarie (anchilostoma, tricocefalo, schistosoma) - perdita sangue + competizione ferro.

4. Anemie da disutilizzazione/trasporto/riutilizzo ferro (ferritina bassa ma ferro tissutale presente ma non disponibile)

Tipo anemia	Meccanismo	Ferritina	Sideremia/TSAT	Note
Anemia sideropenica classica	Carenza assoluta ferro	Bassa	Bassa	Più comune
Anemia sideroblastica (utilizzazione)	Difetto sintesi eme (mitochondria) → ferro accumulato in mitocondri (sideroblasti ad anello)	Normale/Alta	Alta	Ereditaria (ALAS2, SLC25A38) o acquisita (farmaci, alcol, piombo, MDS, Cu carenza)
Attransferrinemia / Ipotrasferrinemia (trasporto)	Mancanza transferrina (genetica) o perdita (nefrotica, enteropatia perdente, ustioni)	Bassa/Normal	Bassa	Rara. Ferro non arriva a eritroblasti.
Anemia malattia cronica / Infiammazione (ACD/AI) (riutilizzo)	Epcidina alta (indotta da IL-6/TNF-α) → blocco export ferro da enterociti/macrofagi/epatociti (ferroportina degradata) → ferro "sequestrato" in depositi	Normale/Alta (reattante fase acuta)	Bassa (sequestro)	Infiammazione cronica (AR, LES, IBD), infezioni croniche, neoplasie, CKD, obesità. Ferritina NON affidabile.
Anemia renale (CKD)	Deficit EPO + infiammazione + perdite dialisi + epcidina alta	Variabile	Bassa	Terapia: ESA + ferro EV (bypass epcidina)

5. Altre cause ferritina bassa

• Ipotiroidismo: ridotta acido cloridrico → malassorbimento ferro + ridotta eritropoiesi + ridotta sintesi ferritina. Circolo vizioso: ferro basso → tiroide peggiora.
• Diete crash / digiuno prolungato / disturbi alimentari: apporto insufficiente + stress catabolico.
• Chemioterapia / Radioterapia: tossicità midollare + infiammazione + perdite ematiche + malnutrizione.
• Malattie renali: deficit EPO + perdite dialisi + infiammazione.

Diagnosi differenziale: Ferritina bassa vs Ferritina "normalmente bassa"

1. Ferritina < 15-30 ng/mL: carenza ferro certa (specificità altissima). Procedere a ricerca causa (emocromo, rettoscopia/colonoscopia se > 50 anni/uomo/donna post-menopausa, ginecologia se donna fertile, ricerca H. pylori, celiachia, ecc.).
2. Ferritina 30-100 ng/mL + infiammazione (PCR > 5-10 mg/L): "zona grigia". Dosare sTfR (recettore solubile transferrina) o RET-He/CHr (Hb reticolociti). sTfR alto + ferritina intermedia = carenza ferro concomitante. Indice sTfR/log ferritina > 2 = carenza.
3. Ferritina normale/alta + TSAT bassa + infiammazione: Anemia infiammatoria (ACD) - ferro sequestrato, non carente.
4. Ferritina alta + TSAT alta: Sovraccarico ferro (emocromatosi, trasfusioni multiple, epatopatia alcolica, MDS, anemia sideroblastica).

Approccio terapeutico

Ferro orale (1^a linea se assorbimento integro, carenza lieve-moderata, tolleranza)

• Sali ferrosi (solfato, fumarato, gluconato) 100-200 mg Fe elementale/die (diviso bid se intolleranza)
• Nuove formulazioni: bisglicinato, liposomiale, sucrosomiale (miglior tollerabilità, assorbimento indipendente pH/chelanti)
• + Vitamina C 250-500 mg/die
• Durata: fino a normalizzazione Hb + 3-6 mesi per reintegro scorte (ferritina > 50-100 ng/mL)

Ferro endovenoso (EV) - Indicazioni

• Intolleranza/fallimento ferro orale
• Malassorbimento documentato (celiachia non controllata, IBD attiva, post-bariatrico, gastrectomia)
• Anemia severa (Hb < 7-8 g/dL) con sintomi / bisogno rapido correzione
• CKD in dialisi / ESA-terapia (ferro EV obbligatorio per risposta ESA)
• Gravidanza 2^o/3^o trim con anemia moderata-severa non rispondente a orale
• Post-operatorio maggiore / postpartum emorragico
• Formulazioni EV moderne (ferricarbossimaltoso FCM 1000-1500 mg singola seduta, ferric derisomaltoso 20 mg/kg, isomaltoside 1000 mg, gluconato/ saccarato multiple dosi). Sicuri, basso rischio reazioni anafilattoidi (< 0,1-0,5%).

Trasfusione GR

Solo se anemia severa sintomatica (Hb < 7 g/dL o < 8 g/dL con cardiopatia/ictus) o emorragia acuta massiva. Non corregge scorte ferro (anzi le aumenta per ferro da GR trasfusi).

Monitoraggio e follow-up

• Emocromo + reticolociti a 2-4 settimane (reticolocitosi = risposta)
• Ferritina, TSAT, sideremia a 3-6 mesi
• Se no risposta: rivalutare aderenza, assorbimento, perdite occulte non diagnosticate, diagnosi alternativa (MDS, anemia infiammatoria, talassemia, sideroblastica).
• Se ferritina normalizzata ma anemia persiste → altra causa.