Sindrome nefrosica: sintomi, cause, fisiopatologia e gestione

La sindrome nefrosica è una costellazione clinica definita da:

1. Proteinuria massiva: >3,5 g/die (adulti) o >40 mg/m²/ora (bambini) o UPCR >2
2. Ipoalbuminemia: Albumina sierica <3,0 g/dL
3. Edema: Periorbitale (mattina), periferico (declive), ascite, versamenti pleurici
4. Iperlipidemia: ↑ LDL, VLDL, trigliceridi; ↓ HDL

Lipiduria (corpi grassi ovali) e ipogammaglobulinemia (perdita IgG urinaria) possono anche verificarsi.

Cause primarie (renali limitate)

• Malattia a cambiamenti minimi (MCD): #1 in bambini; proteinuria selettiva; steroid-responsiva
• Sclerosi glomerulare focale segmentaria (FSGS): Causa principale in adulti; steroid-resistente; recidiva post-trapianto
• Nefropatia membranosa (MN): #1 in adulti; anticorpi anti-PLA2R (70%); decorso variabile
• GN membranoproliferativa (MPGN): Mediata da complemento (C3G) o immunocomplessi

Cause secondarie

• Nefropatia diabetica (più comune overall)
• Nefrite lupica (Classe V)
• Amiloidosi (AL)
• Farmaci: FANS, oro, penicillamina, interferone
• Infezioni: Epatite B/C, sifilide, malaria
• Malignità: Tumori solidi, linfoma

Gestione

Supportiva

• Edema: Diuretici ansa (furosemide) ± tiazidico; infusione albumina se refrattario + diuretico
• Iperlipidemia: Statine (riduzione rischio CV); trattare se persistente
• Tromboprofilassi: Anticoagulare se albumina sierica <2,0 g/dL + fattori rischio aggiuntivi (immobilità, chirurgia, storia TVP)
• Profilassi infezioni: Vaccino pneumococcico; considerare penicillina se severa/recidivante

Specifica per malattia

• MCD: Prednisone 60 mg/m²/die × 4-6 sett → taper. 90% remissione. Recidiva comune → steroid-sparing (CNI, MMF, rituximab)
• FSGS: Steroidi alto dosaggio × 16 sett; se resistente → inibitori calcineurina (tacrolimus), rituximab
• MN: Stratificazione rischio: basso rischio (monitoraggio); alto rischio (anti-PLA2R alto, nefrosico persistente) → rituximab ± CNI
• Secondaria: Trattare causa base (diabete, lupus, infezione, sospendere farmaco)

Monitoraggio

• Rapporto proteine/creatinina urinarie, albumina, lipidi, funzionalità renale, PA, peso
• Recidiva = recidiva proteinuria dopo remissione

Riferimento nefrologico precoce migliora esiti. Remissione (completa/parziale) predice sopravvivenza renale a lungo termine.