| Fistola perilinfatica, trauma barotrauma, tossici (aminoglicosidi, cisplatino, fenitoina, alcol) | Neoplasie (neurinoma acustico, meningioma, metastasi) |
| Acuta (Delirium) - EMERGENZA | Subacuta/Cronica (Demenza / Declino cognitivo) |
|---|
| Infezioni (UTI, polmonite, sepsi, encefalite, meningite, COVID-19) | Alzheimer (più comune) |
| Farmaci (anticolinergici, benzodiazepine, oppioidi, gabapentinoidi, cortisonici, polifarmacia) - #1 causa prevenibile anziani | Demenza vascolare |
| Squilibri metabolici: ipoglicemia, iperglicemia/chetoacidosi, iponatremia, ipernatremia, ipocalcemia, ipercalcemia, uremia, epatica, tireotossicosi/mixedema | Demenza a corpi di Lewy (fluttuazioni, allucinazioni visive, parkinsonismo, RBD) |
| Astinenza alcol / benzodiazepine / delirium tremens | Demenza frontotemporale (comportamento, linguaggio) |
| Trauma cranico, emorragia subdurale/epidurale | Parkinson (PDD - tardivo) |
| Ictus (territorio MCA, talamo, ippocampo bilaterale) | Idrocefalo a pressione normale |
| Ipotensione severa, arresto cardiaco, ipossia | Carenze (B12, folati, tiamina, vit D) |
| Post-operatorio (delirium post-operatorio) | Depressione (pseudodemenza) |
Approccio diagnostico combinato (Vertigine + Confusione)
La coesistenza suggerisce:
- Ictus vertebrobasilare / tronco encefalo / cervelletto: vertigine + segni tronco (diplopia, disfagia, disartria, atassia, emiparesi) + confusione se estensione talamo/corteccia
- Encefalopatia metabolica/toossica: vertigine (tossici, metabolici) + confusione
- Infezione SNC: meningite/encefalite (vertigine da coinvolgimento vestibolare/tronco + confusione)
- Trauma cranico
- Idrocefalo acuto
- Crisi epilettiche (stato non convulsivo, lobo temporale)
Valutazione clinica urgente (ABCDE)
- Anamnesi rapida: esordio, durata, trigger, posizione, fattori aggravanti/allevianti, farmaci, comorbilità, trauma, febbre, uso sostanze
- Segni vitali: PA (sdraiato/seduto/eretto - ortostatica), FC, FR, SpO2, temperatura, glicemia capillare
- Esame neurologico mirato: coscienza (GCS), pupille, motilità oculare (nistagmo: direzione, fattore fissazione, torsionale), test impulso cefalico (vHIT), coordinazione (dito-naso, tallone-ginocchio), marcia/Romberg, forza, riflessi, sensibilità, meningei
- Esame cardiovascolare: ritmo, soffi, polsi periferici, JVP
- Otoscopia: timpano, liquido, perforazione
Esami strumentali urgenti
- TC encefalo senza mdc (immediata): emorragia, ictus ischemico precoce (segni precoci), massa, idrocefalo, trauma
- RM encefalo + angio RM (se TC negativo e sospetto ictus posteriore): sensibilità >95% ictus acuto, dissezione vertebrobasilare, SM, neoplasie
- Esami ematochimici completi: emocromo, glicemia, elettroliti, Ca, Mg, funzionalità renale/epatica, coagulazione, gas arterioso, infiammatori, troponina, TSH, vit B12, folati, screening tossicologico
- ECG, monitoraggio continuo
- LCR se sospetto meningite/encefalite/SAH (TC negativo)
- EEG se sospetto stato non convulsivo / encefalopatia
Trattamento immediato (mentre si diagnostica)
- Ossigeno se SpO2 <94%
- Accesso EV, fluidi se ipovolemico/ipotensione
- Correzione glicemia (ipoglicemia: glucosio 50% EV; iperglicemia: insulina)
- Correzione elettroliti
- Tiamina 100-200 mg EV prima glucosio (prevenzione Wernicke) se alcolista/malnutrito
- Antiemetici (ondansetron, metoclopramide) per nausea/vomito vertigine
- Sedazione leggera (lorazepam 0,5-1 mg EV) se agitazione severa — cautela depressione respiratoria
- NON somministrare antistaminici/anticolinergici (meclizina, dimenidrinato) se confusione — peggiorano cognizione
Quando rivolgersi al Pronto Soccorso (IMMEDIATAMENTE)
- Vertigine + confusione di nuova insorgenza
- Vertigine + deficit neurologici focali (debolezza, parestesie, diplopia, disfagia, disartria, atassia)
- Vertigine + cefalea tuono (thunderclap)
- Vertigine + trauma cranico
- Confusione acuta in anziano (delirium = emergenza medica)
- Qualsiasi sintomo suggestivo ictus (FAST: Faccia, Arti, Parola, Tempo)
Follow-up e gestione a lungo termine
- Referral neurologo / otorinolaringoiatra / geriatra per diagnosi definitiva
- Riabilitazione vestibolare (fisioterapista specializzato) per VPPB (manovre riposizionamento: Epley, Semont, Barbecue), neurite vestibolare, instabilità cronica
- Ottimizzazione terapia farmacologica (revisione farmaci anticolinergici/sedativi)
- Gestione fattori rischio vascolare (PA, glicemia, lipidi, fumo, esercizio)
- Screening cognitivo periodico (MoCA, MMSE) se confusione ricorrente