Rabbia: Trasmissione, Sintomi, Prevenzione e Trattamento
Cos'è la rabbia
La rabbia è una zoonosi virale letale causata da Lyssavirus (genere Lyssavirus, famiglia Rhabdoviridae). Infecta il sistema nervoso centrale causando encefalite acuta progressiva. Una volta comparsi i sintomi clinici, è quasi invariabilmente fatale (letalità >99,9%). Prevenibile al 100% con profilassi post-esposizione (PEP) tempestiva e corretta.
Trasmissione
- Vettori principali: mammiferi infetti — cani (99% casi umani globali), pipistrelli (principale fonte Americas/Europa), volpi, procioni, sciacalli, manguste, gatti, bovini
- Modalità: morso (inoculazione saliva in tessuti), graffio profondo, contaminazione ferite aperte/mucose (occhi, naso, bocca) con saliva infetta
- Non trasmissione: contatto con sangue, urine, feci, pelliccia intatta; persona-persona (eccezioni trapianto cornee/organi, allattamento)
- Incubazione: tipica 1-3 mesi (range pochi giorni - anni); dipende da sito inoculo (più breve se testa/collo, ricco innervazione), carica virale, ceppo, età
Quadro clinico
Fase prodromica (2-10 giorni)
- Sintomi aspecifici: febbre, cefalea, malessere, astenia, anoressia
- Parestesie, dolore, prurito, formicolio al sito morso (patognomonico - ~50-80%)
- Ansia, irritabilità, insonnia
Fase neurologica acuta (2-7 giorni → coma → morte)
Due forme cliniche:
Rabbia furiosa (encefalitica) - 80% casi
- Iperattività, agitazione, aggressività, confusione, allucinazioni, terrore
- Idrofobia (paura acqua): spasmi faringei/laringei violenti, panico a vista/suono/degustazione liquidi → nome "idrofobia"
- Aerofobia: spasmi a correnti d'aria
- Ipersalivazione, sudorazione, midriasi, tachicardia, ipertensione, ipertermia (tempesta autonomica)
- Convulsioni, coma, morte per arresto cardiorespiratorio
Rabbia paralitica (dumb rabies) - 20% casi
- Paralisi flaccida ascendente dal sito morso (tipo Guillain-Barré)
- Meno agitazione, idrofobia meno prominente
- Decorso leggermente più lungo ma ugualmente fatale
- Spesso misdiagnosticata come GBS, mielite trasversa
Prevenzione
Pre-esposizione (PrEP) - categorie a rischio
- Veterinari, operatori fauna selvatica, speleologi, viaggiatori aree endemiche remote, laboratoristi rabies
- Schema: 2 dosi (giorno 0, 7) — OMS 2018; precedentemente 3 dosi (0, 7, 21/28)
- Richiamo: titolo anticorpi >0,5 UI/mL; booster se titolo basso
Post-esposizione (PEP) - EMERGENZA MEDICA
- Lavaggio immediato ferita: acqua corrente + sapone/detergente 15+ minuti; disinfettante (povidone-iodio 10%, alcol 70%, clorexidina) — riduce carica virale >90%
- Valutazione rischio: categoria esposizione OMS
- Categoria I: contatto animale (leccata pelle intatta) → nessuna PEP
- Categoria II: graffio/minore abrasione senza sanguinamento, leccata pelle lesa → Vaccino solo
- Categoria III: morso/ferita penetrante, graffio sanguinante, contaminazione mucose, contatto pipistrelli → Vaccino + Immunoglobulina antirabbica (RIG)
- Vaccinazione (cell culture / embryonated egg - CCV/EEV):
- Schema Essen (5 dosi): Giorno 0, 3, 7, 14, 28 (IM deltoide; anterolaterale coscia bambini)
- Schema Zagreb (2-1-1): Giorno 0 (2 dosi siti diversi), 7, 21 — più rapida immunizzazione
- Schema intradermico (ID) aggiornato OMS 2018: 2 sedi ID giorno 0, 3, 7, 28 — dose-sparing, immunogenicità equivalente
- Immunoglobulina antirabbica (RIG) - Solo Categoria III:
- RIG umana (HRIG) 20 UI/kg O RIG equina purificata (ERIG) 40 UI/kg
- Infiltrata intorno ferita (quanto anatomicamente possibile); resto IM sito distante da vaccino
- Se RIG non disponibile: non ritardare vaccino; RIG può essere somministrata fino a giorno 7 post-prima dose vaccino
Trattamento (una volta sintomatico)
- Nessun trattamento curativo efficace. Protocollo Milwaukee (coma indotto, antivirali, ketamina, amantadina, ribavirina, supporto intensivo) — sopravvivenza aneddotica <10 casi documentati, con gravi sequele neurologiche; non standard of care
- Cure palliative: sedazione, analgesia, supporto respiratorio, assistenza famiglia
- Isolamento (precauzioni contatto/goccioline), notifica autorità sanitarie
Gestione animale morso
- Cane/gatto/furetto sano, osservabile: quarantena 10 giorni (OMS) / 14 giorni (alcuni paesi); se rimane sano → no PEP / interrompere PEP iniziata
- Animale randagio/non osservabile / selvatico: eutanasia + esame laboratorio (DFA - immunofluorescenza diretta su impressioni cervello, RT-PCR) — iniziare PEP immediatamente, non attendere risultato
- Pipistrello: sempre considerato esposto se contatto fisico / trovato in stanza con dormiente/bambino/ubriaco/incosciente — PEP Categoria III
Diagnostica umana (antemortem - difficile, bassa sensibilità)
- Saliva: RT-PCR, isolamento virale (ripetuto x3-5)
- Biopsia cute nuca (follicoli piliferi): immunofluorescenza antigeni virali
- LCR: anticorpi (se non vaccinato), RT-PCR
- RM: segni encefalite (iperintensità talamo, ippocampo, tronco encefalico) - tardivi, aspecifici
- Post-mortem (gold standard): DFA su cervello (ippocampo, tronco encefalico, cervelletto), RT-PCR, sequenziamento per ceppo
Situazione globale e obiettivi
- ~59.000 morti/anno (OMS), 95% Africa/Asia, 40% bambini <15 anni
- Costo PEP: onere economico rilevante per paesi a basso reddito
- Obiettivo "Zero by 30" (OMS, FAO, OIE, GARC): zero morti umane da rabbia canina mediata entro 2030
- Strategie: vaccinazione di massa cani (70% copertura), PEP accessibile/gratuita, educazione comunità, sorveglianza integrata One Health
Messaggi chiave per il pubblico
- Qualsiasi morso/graffio da animale sospetto → LAVARE 15 min + CERCARE CURE IMMEDIATE
- PEP funziona SOLO se iniziata PRIMA dei sintomi
- Non uccidere l'animale se osservabile (quarantena 10-14 gg)
- Vaccinare cani e gatti
- Evitare contatto pipistrelli e fauna selvatica