Celiachia grave (refrattaria): complicanze e gestione

Definizione

Celiachia refrattaria (RCD) = atrofia villi persistente e sintomi nonostante dieta senza glutine (DSG) stretta per >12 mesi, dopo aver escluso altre cause. Due tipi: RCD I (linfociti intraepiteliali normali) e RCD II (IEL aberranti clonali – pre-linfoma).

Complicanze di malattia lunga/non trattata/refrattaria

Sistema	Manifestazioni
GI	Diarrea cronica, calo ponderale, malassorbimento, enteropatia proteinodisperdente, jejunitis ulcerosa
Ematologico	Anemia sideropenica, carenza folato/B12, coagulopatia (vit K)
Osseo	Osteopenia/osteoporosi, osteomalacia, fratture
Cutaneo	Dermatite erpetiforme (depositi IgA in papille dermiche)
Neurologico	Atassia da glutine, neuropatia periferica, deficit cognitivo, cefalea, epilessia
Riproduttivo	Infertilità, aborti ricorrenti, parto pretermine
Malignità	Linfoma T associato a enteropatia (EATL) – RCD II; adenocarcinoma intestino tenue; CA esofageo/orofaringeo
Altro	Iposplenismo, disturbi autoimmuni (tiroide, DT1, Sjögren)

Approccio diagnostico per RCD sospetta

1. Confermare diagnosi originale (sierologia + istologia + HLA-DQ2/8 + risposta DSG)
2. Verificare aderenza DSG (revisione dietista, trend TTG-IgA, GIP feci/urine)
3. Escludere mimici: SIBO, insufficienza pancreatica, IBD, linfoma, sprue tropicale, farmaci (micofenolato, olmesartan)
4. Ripetere endoscopia con biopsie duodenali + citometria a flusso per fenotipo IEL (CD3+CD8− = aberrante → RCD II)

Gestione

• RCD I: DSG stretta + reintegro nutrizionale + budesonide (steroide topico) o steroidi sistemici → azatioprina/micofenolato per steroid-sparing
• RCD II: Alto rischio EATL. Cladribina, trapianto autologo cellule staminali, o trial clinici. Sorveglianza stretta (endoscopia capsula, PET-CT).
• Multidisciplinare: GI, nutrizione, patologia, ematologia/oncologia

Prevenzione

Diagnosi precoce, DSG stretta vita intera, follow-up regolare (sierologia, densitometria ossea, esami nutrizionali) prevengono progressione a malattia grave/refrattaria.