Cefalea e vertigini: cause, legame emicrania-vestibolare e quando preoccuparsi

Vertigine: definizione e tipi

Sensazione illusoria di movimento (rotazione, oscillazione, spinta). Non una malattia, ma sintomo. Classificazione:

• Vertigine periferica (labirinto/nervo vestibolare): BPPV (posizionale, secondi), neurite vestibolare (ore-giorni, no udito), malattia di Ménière (episodi ore, ipoacusia, acufene, pienezza auricolare), fistola perilinfatica.
• Vertigine centrale (tronco encefalo/cervelletto): emicrania vestibolare, TIA/ictus tronco encefalo, sclerosi multipla, tumori angolo ponto-cerebellare, malformazione Chiari.

Emicrania vestibolare (vestibular migraine) - la causa #1 cefalea + vertigine

Criteri ICHD-3 / Bárány Society:

• Almeno 5 episodi sintomi vestibolari (vertigine spontanea/posizionale/visualmente indotta, cefalea motion sensitivity) durata 5 min - 72 h.
• Storia emicrania (con/senza aura) o cefalea tensiva.
• Almeno 50% episodi associati a ≥ 1: cefalea con caratteristiche emicraniche, fotofobia, fonofobia, aura visiva.
• Non meglio spiegata da altra diagnosi vestibolare.

Meccanismo: disfunzione canali ionici (CACNA1A, ATP1A2, SCN1A) → ipereccitabilità tronco encefalo/cervelletto + attivazione trigemino-vascolare → vasodilatazione/rilascio CGRP → vertigine + cefalea.

Altre cause cefalea + vertigine

• Cefalea tensiva + ansia/iperventilazione: senso instabilità, "testa leggera", no vera vertigine rotatoria.
• Cervicogenica: disfunzione cervicale alta → input propriocettivo alterato → vertigine cervicogenica + cefalea.
• Ipertensione/ipotensione ortostatica: cefalea occipitale + vertigine posturale.
• Anemia, ipoglicemia, disidratazione, tireotossicosi: cefalea + presincope/vertigine.
• Farmaci: antiipertensivi, sedativi, antidepressivi, anticonvulsivanti, chemioterapici.

Diagnosi: percorso stepwise

1. Anamnesi dettagliata (tipo vertigine, trigger, durata, cefalea associata, udito, farmaci, comorbilità).
2. Esame: otoscopia, prova Dix-Hallpike (BPPV), test impulso cefalico (HIT), nistagmo (occhiali Frenzel/video-nistagmografia), esame neurologico completo.
3. Audiometria tonale/impedenzometria.
4. RMN encefalo + tronco encefalo (se red flags, atipico, unilaterale udito, segni centrali).
5. Videonistagmografia (VNG) / potenziali evocati vestibolari (VEMP) se dubbio periferico/centrale.

Trattamento

Emicrania vestibolare

• Acuto: triptani (se cefalea), antiemetici (metoclopramide/proclorperazina), benzodiazepine breve (clonazepam 0,5 mg) per vertigine severa.
• Preventivo: beta-bloccanti (propranololo), topiramato, candesartan, amitriptilina, venlafaxina, flunarizina (calcio-antagonista vestibolare), anti-CGRP mAb (evidenze emergenti).
• Riabilitazione vestibolare (VRT): esercizi abituazione, sostituzione, stabilizzazione sguardo/postura. Fondamentale.
• Stile di vita: trigger diary, sonno regolare, idratazione, magnesio/riboflavina, gestione stress.

BPPV

Manovre riposizionamento (Epley, Semont, BBQ roll) → risoluzione > 90% in 1-3 sedute.

Altre cause

Trattamento causa base (ferro, tiroide, aggiustamento farmaci, chirurgia se neoplasia/fistola).

Quando cercare cure immediate

• Vertigine + deficit neurologici (paresi, afasia, diplopia, atassia, disartria) → ICTUS / TIA → 112.
• Vertigine + cefalea thunderclap / "peggiore della vita" → emorragia subaracnoidea / dissezione vertebrale → PS.
• Vertigine + febbre + rigidità nuca → meningite/encefalite → PS.
• Vertigine + trauma cranico recente.
• Vertigine persistente > 48 h senza diagnosi nota.