Shock: protocollo di gestione d'emergenza e trattamento tipo-specifico

Lo shock è una sindrome pericolosa per la vita di inadeguata perfusione tissutale e consegna di ossigeno rispetto alla domanda metabolica. È un'emergenza tempo-critica che richiede rianimazione simultanea e identificazione dell'eziologia.

Gestione iniziale universale (Primi 60 minuti)

1. Ossigeno: Alto flusso O₂ via non-rebreather (15 L/min) target SpO₂ ≥94% (88-92% se BPCO). Considera intubazione precoce per protezione vie aeree o insufficienza respiratoria.
2. Accesso vascolare: Due IV large-bore (14-16G) o accesso intraosseo (IO). Prelievi: emocromo, pannello metabolico basico, lattato, gas arterioso/venoso, coagulazione, gruppo e screening, emocolture (pre-antibiotici).
3. Rianimazione volemica: 1-2 L cristalloide (NS o Ringer lattato) bolo su 15-30 min. Rivaluta emodinamica ogni 500 mL. Usa cristalloidi bilanciati (LR/Plasma-Lyte) se grandi volumi attesi.
4. Controllo emorragia: Compressione diretta, laccio emostatico per emorragie arti, binder pelvico per frattura pelvica, consulto chirurgico per emorragia interna.
5. Monitoraggio: ECG continuo, SpO₂, ETCO₂, linea arteriosa invasiva (se ipotensione persistente), diuresi (catetere).
6. Identificare e trattare la causa: Anamnesi mirata, POCUS (esame RUSH), RX torace, FAST, esami.

Interventi tipo-specifici

Tipo shock	Fisiopatologia chiave	Terapia mirata
Ipovolemico (emorragico, disidratazione)	Preload ridotto	Emoderivati (1:1:1 PRC:PPI:Piastrine per trasfusione massiva), cristalloidi, emostasi chirurgica/IR
Cardiogenico	Insufficienza pompa (↓ contrattilità)	Inotropi (dobutamina, milrinone), vasopressori se ipotensivo (norepinefrina), riduzione postcarico se iperteso (nitroprussiato), supporto meccanico (IABP, Impella, ECMO), rivascolarizzazione per IM
Ostruttivo	Ostruzione flusso	TE: Trombolisi/embolectomia/anticoagulazione; Tamponamento: Pericardiocentesi; Pneumotorace tensione: Decompressione ago/drenaggio toracico
Distributivo (Settico, Anafilattico, Neurogeno)	Vasodilatazione ± perdita capillare	Settico: Norepinefrina 1a linea, vasopressina 2a, antibiotici entro 1h, controllo fonte, corticosteroidi se refrattario. Anafilattico: Adrenalina IM 0.3-0.5 mg (coscia anterolaterale) subito, fluidi, antistaminici, steroidi. Neurogeno: Fluidi prima, poi vasopressori (norepinefrina/fenilefrina) per ipotensione con bradicardia.

Misure aggiuntive

• Sollevamento passivo gambe (PLR): Test autotrasfusione – solo se no trauma testa/torace, no ICP aumentato.
• Termoregolazione: Riscaldamento attivo (aria forzata, scaldasaline) per prevenire coagulopatia.
• Profilassi ulcera da stress: PPI/H2 bloccante in ICU.
• Profilassi TVP: Eparina/EBPM + meccanica (se no sanguinamento attivo).

Destinazione

Tutti i pazienti in shock richiedono ricovero in ICU per titolazione vasopressori, supporto d'organo (ventilatore, CRRT), monitoraggio seriali clearance lattato, e gestione definitiva.