ITU Polimicrobiche: Cause, Diagnosi, Terapia Antibiotica e Prevenzione

L'ITU polimicrobica (isolamento di ≥2 uropatogeni in urinocoltura significativa) rappresenta il 10-30% delle ITU, più frequente in anziani, portatori di catetere, anomalie strutturali, immunodeficienza. Rappresenta una sfida diagnostica e terapeutica.

Definizione e Epidemiologia

• Definizione: ≥2 specie batteriche/fungine isolate in concentrazioni significative (≥10⁵ UFC/mL ciascuna, o ≥10⁴ se catetere/sintomi) da campione correttamente raccolto.
• Contaminazione vs Vera Polimicrobica: Se una specie predomina (10⁵) e altre basse (10^3-4) + squamose molte → contaminazione. Se ≥2 specie a 10⁵ + piuria + sintomi → vera polimicrobica.
• Popolazioni a rischio: Catetere a dimora (biofilm polimicrobico), anziani (stasi, incontinenza, comorbidità), neurovescica, calcoli struvite, diverticoli, fistole, immunodeficienza (HIV, chemioterapia, trapianto), diabete, chirurgia pelvica recente.

Patogeni Comuni in Associazione

• E. coli + Enterococcus faecalis (più comune).
• Proteus/Klebsiella/Pseudomonas + Enterococcus (cateteri, calcoli struvite).
• Candida spp. + Batteri (cateteri, antibiotici broad-spectrum, immunodeficienza, diabete).
• Anaerobi (Bacteroides, Peptostreptococcus) + Aerobi (fistole enterovescicali, ascessi pelvici).

Quadro Clinico

Sintomi variabili: disuria, urgenza, frequenza, dolore sovrapubico/flank, febbre, brividi, urine torbide/maleodoranti/ematuria, incontinenza, malessere generale. Anziani: delirium, cadute, anoressia. Spesso più severi/persistenti vs monomicrobiche.

Approccio Terapeutico

1. Terapia Empirica Iniziale (Mentre Attesa Coltura/Antibiogramma)

Antibiotici ad ampio spettro coprenti Gram-negativi (incl. Pseudomonas), Gram-positivi (incl. Enterococcus), Anaerobi:

• Piperacillina-Tazobactam (4.5 g EV x 4/6h) - Gold standard severa/sepsi/nosocomiale.
• Carbapenemi (Meropenem 1 g EV x 8h, Ertapenem 1 g EV x 24h - no Pseudomonas): Se ESBL/AmpC sospetti, allergia penicilline (cautela cross-reattività).
• Cefepime (2 g EV x 8-12h): Buona copertura Gram-neg (incl. Pseudomonas), limitata Enterococcus.
• Associazione: Fluorochinolone (Ciprofloxacina/Levofloxacina) + Amoxicillina/Acido Clavulanico OPPURE + Glipcopeptide (Vancomicina/Teicoplanina) se Enterococcus resistente / MRSA sospetto.

2. Terapia Mirata (Su Antibiogramma Specie per Specie)

Appena disponibile antibiogramma (24-48h), de-escalation ad agenti a spettro più stretto attivi su TUTTI i patogeni isolati. Spesso richiede combinazione (es. Fluorochinolone per Gram-neg + Amoxicillina/Ampicillina per Enterococcus sensibile). Durata: 7-14 gg (cistite/pielonefrite), 4-6 sett (prostatite), guidata da risposta clinica e negativizzazione coltura controllo.

3. Gestione Specifica Candida (Funguria)

• Se Candida isolata + sintomi + piuria + fattori rischio (catetere, antibiotici recenti, immunodeficienza, diabete) → Trattare.
• Fluconazolo 200-400 mg/die EV/OS 14 gg (sensibile C. albicans, tropicalis, parapsilosis).
• Echinocandine (Caspofungina, Micafungina, Anidulafungina) EV se C. glabrata, krusei o resistenza azoli / severa/sepsi.
• Flucitosina (orale/EV) + Amfotericina B casi refrattari.
• Rimozione catetere/stent se possibile (essenziale per eradicazione biofilm fungino).

Terapie Adiuvanti / Alternative (Evidenza Variabile)

• Mirtillo rosso / PAC / D-Mannosio: Prevenzione adesione batterica (principalmente E. coli). Ruolo limitato in polimicrobica established.
• Probiotici (Lattobacilli vaginali/orali): Ripristino barriera mucosa, competizione. Utile prevenzione recidive.
• Metenamina Ippurato: Formaldeide urinaria (pH acido) → battericida ad ampio spettro, no resistenze. Coadiuvante prevenzione.
• Instillazioni vescicali (Acido ialuronico, Condroitin solfato, DMSO): Ripristino GAG layer. Cistite interstiziale / ITU ricorrenti.

Prevenzione Recidive Polimicrobiche

1. Rimozione cateteri non necessari / Conversione a CIC.
2. Tecnica asettica rigorosa inserzione/manutenzione catetere. Cateteri monouso per CIC. No riutilizzo.
3. Trattamento cause anatomiche: Calcoli (rimozione completa), diverticoli (diverticulectomia), fistole (chirurgia), stenosi (dilatazione/uretroplastica), prolasso (pessario/chirurgia).
4. Controllo glicemia (diabete).
5. Stewardship antibiotici: evitare broad-spectrum inutili → selezione resistenti / Candida.
6. Sorveglianza microbiologica periodica (urinocolture seriali) in portatori catetere a lungo termine.