Chirurgia Prostatica Mininvasiva: Tecniche Laparoscopiche e Robotiche per Tumore

La prostatectomia radicale (asportazione prostata + vescicole seminali + linfonodi pelvici) per tumore localizzato si è evoluta dall'open (incisione sovrapubica/retropubica) alla chirurgia mininvasiva: laparoscopica e robot-assistita (da Vinci®). Oggi >85-90% procedure USA/Europa sono robotiche.

Tecniche

• Laparoscopica convenzionale: 5-6 trocar, strumenti rigidi 2D, movimenti controintuitivi (effetto fulcro), curva apprendimento ripida. Oggi rara per prostatectomia.
• Robot-assistita (RARP - Robot-Assisted Radical Prostatectomy): Sistema da Vinci (Xi, X, SP). Console chirurgo → visione 3D HD, strumenti "EndoWrist" 7 gradi libertà (mimano mano), tremor filtering, motion scaling. 5-6 trocar (standard) o 1 incisione unica (SP - Single Port).

Vantaggi vs Open (Evidenza: RCT LAPPRO, meta-analisi)

• Meno perdita ematica: ~150-200 mL vs 800-1000 mL. Trasfusioni rare (<2-3% vs 15-20%).
• Meno dolore post-op, minor uso oppioidi.
• Decubito/ripresa più rapida: dimissione 1-2 gg vs 3-5 gg. Ritorno attività leggere 2-3 settimane.
• Migliore visualizzazione (3D, zoom 10x) → dissezione più precisa, risparmio fasci vascolo-nervosi (NVB) → recupero continenza/erezione.
• Minor rischio complicanze respiratorie (atelectasia, polmonite) per minor dolore/decubito.
• Ergonomia chirurgo → minor fatica, carriera più lunga.

Risultati Oncologici e Funzionali (Chiave)

• Margini positivi (PSM): sovrapponibili open vs robotico (dipende stadio, tecnica, chirurgo).
• Continenzza urinaria (0-1 pad/die a 12 mesi): 85-95% (robotico) vs 80-90% (open). Recupero più precoce robotico.
• Funzione erettile (erezioni sufficienti penetrazione, ± farmaci): 40-70% (dipende età, funzione pre-op, risparmio NVB bilaterale/intrafasciale). Recupero più precoce robotico.

Controindicazioni / Limiti

• Malattia localmente avanzata (cT3b-T4, invasione vescica/retto, linfonodi grossolani): open preferibile per controllo tattile, dissezione estesa, gestione sanguinamento maggiore.
• Pregressi interventi addominali/pelvici maggiori (aderenze dense).
• Obesità severa (BMI >35-40): tecnicamente difficile, open/robotico con porto assistito.
• Costi: robot + strumenti monouso + manutenzione = significativo. Non tutti gli ospedali lo hanno.
• Curva apprendimento: ~150-250 casi per proficiency. Volume centro/chirurgo cruciale per esiti.

Complicanze (Non Eliminate dalla Mininvasività)

• Emorragia (rara ma severa se pacco vascolare NVB / vene dorsali profonde).
• Incontinenza urinaria da sforzo (transitoria o persistente).
• Disfunzione erettile.
• Stenosi anastomosi vescico-uretrale (5-10%).
• Linforrea, linfocele.
• Lesione retto/uretere (rare).
• Ernia port-site (lap/robot).

Recupero e Follow-up

Catetere 7-14 giorni (anastomosi). Riabilitazione pavimento pelvico (Kegel) precoce. PSA post-op a 6 settimane (target <0.01-0.03 ng/mL). Follow-up oncologico standard (PSA seriale, imaging se recidiva biochimica).