Antibiotici per Infezioni Urinarie (ITU): Scelta, Resistenze e Durata Terapia

Il trattamento delle ITU si complica per l'aumento delle resistenze antibiotiche. La scelta non è più empirica standard ma guidata da epidemiologia locale, fattori paziente e, idealmente, urinocoltura con antibiogramma.

Diagnosi Mirata: Urinocoltura e Antibiogramma

L'urinocoltura identifica l'agente eziologico e testa la sensibilità (S/I/R) ai vari antibiotici. Fondamentale per ITU complicate, recidivanti, in gravidanza, uomini, bambini, fallimenti terapeutici. Nelle cistiti non complicate della donna, si usa spesso terapia empirica basata su resistenze locali.

Principali Classi Antibiotiche

Trimetoprim-Sulfametossazolo (TMP-SMX / Cotrimoxazolo)

Storico farmaco di prima linea per cistite non complicata. Nomi commerciali: Bactrim, Septra, Cotrim. Attenzione: resistenza E. coli >20% in molte aree ne limita l'uso empirico. Controindicato in gravidanza (trimestre I), insufficienza renale grave, carenza G6PD.

Fosfomicina Trometamol

Monodose (3 g bustina). Ottima aderenza, bassa resistenza, concentrata nelle urine. Prima scelta per cistite non complicata donna (linee guida EAU/IDSA). Non per pielonefrite/prostatite (basse concentrazioni tissutali).

Nitrofurantoina (Macrobid/Macrodantin/Furadantin)

Attiva su E. coli (bassa resistenza), enterococchi, stafilococchi. Non per Proteus, Pseudomonas, Serratia. Controindicata se GFR <30-45 mL/min (scarsa concentrazione urinaria, rischio neurotossicità/polmonite). Ciclo 5-7 giorni cistite. Non per pielonefrite.

Fluorochinoloni (Ciprofloxacina, Levofloxacina, Ofloxacina, Norfloxacina)

Potenti, buona penetrazione tessutale/prostatica. Usati per ITU complicate, pielonefrite, prostatite, se resistenza a TMP-SMX. Restrizioni EMA/AIFA/FDA: effetti collaterali gravi (tendinopatia, neuropatia periferica, aortopatia, effetti CNS). Riservati a infezioni gravi/o alternative non idonee. Evitare in gravidanza/bambini.

Beta-lattamici (Amoxicillina/Acido Clavulanico, Cefalosporine orali: Cefuroxima, Cefpodoxima, Cefixima)

Alternativa se allergia/intolleranza ad altri. E. coli spesso resistente ad amoxicillina semplice. Amoxicillina/clavulanato e cefalosporine 2^a/3^a gen. opzioni valide. In gravidanza: amoxicillina/clavulanato, cefalosporine, fosfomicina.

Pivmecillina

Penicillina specifica per ITU (non USA, usata in Europa). Buona attività su E. coli, bassa resistenza cross. Opzione in gravidanza.

Durata del Trattamento

• Cistite non complicata donna: Fosfomicina monodose; Nitrofurantoina 5 gg; TMP-SMX 3 gg; Pivmecillina 3-7 gg.
• Cistite uomo / ITU complicata / Prostatite: 7-14 gg (fluoroquinoloni 14-28 gg prostatite).
• Pielonefrite: 7-14 gg (fluoroquinoloni 7 gg se sensibile; beta-lattamici 14 gg).
• Batteriuria asintomatica: trattare SOLO in gravidanza e prima procedure urologiche mucose.

Principi Chiave

• Completare sempre il ciclo prescritto.
• Rivalutare a 48-72h se no miglioramento (resistenza, ascesso, ostruzione).
• Controllo urinocoltura post-terapia solo in casi selezionati (gravidanza, recidive, ITU complicate).
• Stewardship: usare spettro più stretto possibile, durata minima efficace.