Lesione vescicale: sintomi, cause, diagnosi e gestione

Eziologia della lesione vescicale

• Trauma contusivo pelvico: fratture bacino (alta energia: incidenti stradali, cadute) → frammenti ossei perforano vescica (piena = più vulnerabile). Incidenza: 10-15% fratture pelviche.
• Trauma penetrante: ferite arma da fuoco, coltello, schegge.
• Iatrogena (chirurgia pelvica/addominale): isterectomia, cesareo, prostatectomia, resezione colon-rettale, chirurgia ginecologica laparoscopica/robotica. Incidenza: 0,5-2% interventi pelvici maggiori.
• Endoscopica: TURP, TURV, cistoscopia, posizionamento stent, resezione tumore vescicale.

Classificazione (AAST - American Association for Surgery of Trauma)

• Grado I: contusione mucosa/sottomucosa.
• Grado II: lacerazione <2 cm, solo mucosa/sottomucosa/muscolare (no peritoneo).
• Grado III: lacerazione >2 cm o coinvolgimento muscolare profondo.
• Grado IV: lacerazione estesa a peritoneo (intraperitoneale) o coinvolgimento collo vescicale/uretra.
• Grado V: avulsione completa peduncolo vascolare / distruzione vescicale.

Quadro clinico

• Ematuria macroscopica (segno cardine - presente >95%).
• Dolore pelvico/ipogastrico, difficoltà/impossibilità minzione.
• Segni peritonitici (irritazione peritoneale) se rottura intraperitoneale (cupola vescicale).
• Instabilità emodinamica se trauma maggiore associato.
• Retrazione perineale/genitale, ematoma perineale (rottura extraperitoneale).
• Pneumaturia se comunicazione con tratto GI (fistola).

Percorso diagnostico (stepwise)

1. Valutazione primaria (ATLS): ABCDE, stabilizzazione emodinamica, catetere vescicale (FOLEY) - ATTENZIONE: se sospetta lesione uretrale (sangue meato, prostata alta, ematoma perineale) → NON cateterizzare ciecamente → cistouretrografia retrograda prima.
2. Esame urine: ematuria macroscopica/microscopica.
3. Cistografia TC (CT cystogram) - Gold standard: mezzo contrasto EV + riempimento vescicale retrogrado (300-400 mL) → acquisizione fase ritardata. Sensibilità >95%. Mostra extravasazione contrasto (intraperitoneale vs extraperitoneale), coinvolgimento collo/uretra.
4. Ecografia (FAST/eFAST): screening iniziale trauma (liquido libero pelvico/addominale). Non esclude lesione vescicale isolata.
5. Cistoscopia: se ematuria persistente post-trauma, valutazione diretta mucosa, escluso corpo estraneo/calcolo.
6. Uretrografia retrograda: se sospetta lesione uretrale associata (sangue meato, prostata alta).

Trattamento per grado

Complicanze

• Infezione (cistite, pielonefrite, sepsi).
• Fistola vescico-cutanea, vescico-vaginale, vescico-rettale, vescico-enterica.
• Stenosi collo vescicale/uretrale (esito cicatriziale).
• Calcoli vescicali (su sutura/corpo estraneo).
• Incontinenza / ritenzione urinaria cronica.

Follow-up

• Cistografia controllo pre-rimozione catetere (conferma tenuta).
• Uroflussimetria + PVR a 1, 3, 6 mesi.
• Cistoscopia se sintomi ostruttivi persistenti.

Grado	Trattamento
I-II (extraperitoneale, mucosa/sottomucosa)	Catetere vescicale a dimora (Foley 16-18 Fr) x 7-10 giorni. Controllo cistografico pre-rimozione. Antibiotico profilattico.
III-IV extraperitoneale	Catetere a dimora x 10-14gg. Se extravasazione persistente/grande → riparazione chirurgica (laparoscopia/robotica/laparotomia).
Intraperitoneale (qualsiasi grado)	Chirurgia d'urgenza (laparotomia/laparoscopia): chiusura a 2 strati (mucosa + muscolare) + drenaggio pelvico + catetere 10-14gg. Peritonite chimica/batterica rischio.
Coinvolgimento collo vescicale/uretra (IV-V)	Riparazione complessa: anastomosi vescico-uretrale, eventuale sling/sfintere artificiale differito. Uretroplastica se stenosi esito.