Acidosi metabolica: cause, diagnosi e trattamento d'emergenza
Definizione e patofisiologia
L'acidosi metabolica è una riduzione primaria del bicarbonato sierico ([HCO₃⁻] <22 mEq/L) con alcalosi respiratoria compensatoria (pCO₂ ↓), risultante in pH <7,35. Il sistema tampone bicarbonato (HCO₃⁻/H₂CO₃) è il principale tampone extracellulare; i reni rigenerano HCO₃⁻ ed escretano H⁺.
Eziologie maggiori (Mnemonico MUDPILES)
| Categoria | Cause chiave | Meccanismo |
|---|
| Metanolo | Ingestione alcol tossico | Accumulo acido formico |
| Uremia | IRC/ESRD avanzata | Ridotta escrezione H⁺, sintesi NH₄⁺, rigenerazione HCO₃⁻ |
| DKA / Diarrea | Chetoacidosi diabetica; perdita GI HCO₃⁻ | Chetoacidi (β-OHB, AcAc); perdita feci alcaline |
| Paraldeide / Propilene glicole | Raro; veicolo lorazepam EV | Accumulo acidi organici |
| Istamina / Isoniazide | Overdose | Acidosi lattica (tossina mitocondriale) |
| Lattica | Tipo A: Ipopерfusione (sepsi, shock, arresto cardiaco); Tipo B: Disfunzione mitocondriale (metformina, NRTI, carenza tiamina, malignità) | Glicolisi anaerobica → lattato; clearance compromesso |
| Etilene glicole | Ingestione antigelo | Acido glicolico/ossalico |
| Salicilati | Overdose aspirina | Disaccoppia fosforilazione ossidativa; alcalosi respiratoria mista + acidosi metabolica |
ATR (Acidosi Tubulare Renale): Tipo 1 (distale), Tipo 2 (prossimale), Tipo 4 (ipoaldosteronismo) — acidosi metabolica non-anion gap.
Presentazione clinica
- Respiratorio: Respiri Kussmaul (profondi, rapidi) — iperventilazione compensatoria
- Neurologico: Confusione, letargia, coma (severa)
- Cardiovascolare: Vasodilatazione, depressione miocardica, rischio aritmia (↓K⁺ in DKA; ↑K⁺ in renale)
- GI: Nausea, vomito, dolore addominale
- Indizi specifici: Alito fruttato (DKA), osmolar gap (alcoli tossici), anuria (uremia), uso metformina (lattica)
Approccio diagnostico
- ABG/VBG: pH, pCO₂, HCO₃⁻
- Elettroliti → calcolare Anion Gap (AG) = Na⁺ – (Cl⁻ + HCO₃⁻) (normale 8–12 mEq/L)
- High AG (>12): Addizioni (chetoacidi, lattato, tossine) — MUDPILES
- AG normale (ipercloremica): Perdite (diarrea, ATR, ureterosigmoidostomia) o diluizione
- Delta-delta: ΔAG/ΔHCO₃⁻ → identifica disturbi misti
- Lattato, chetoni (β-OHB), tossicologia, funzionalità renale, osmolar gap
Principi trattamento
- Trattare causa sottostante (insulina/fluidi per DKA, antibiotici/source control per sepsi, dialisi per uremia/tossine, stop metformina)
- Fluidi EV: Cristalloide isotonico (NS/RL) per rianimazione vollemica; D5W + insulina per DKA
- Terapia bicarbonato: Controversa; generalmente riservata pH <7,1 (o <7,2 con instabilità emodinamica). Rischi: acidosi CSF paradossa, ipokaliemia, sovraccarico vollemico, ipernatriemia, curva O₂ shift left. Se somministrato: 1–2 mmol/kg over 1–2 h; target pH >7,2.
- Rimpiazzo elettroliti: K⁺, Mg²⁺, PO₄³⁻ per protocollo (spec. DKA)
- Terapia sostitutiva renale (CRRT/EHD): Acidosi refrattaria, sovraccarico vollemico, alcol tossico, uremia
L'acidosi metabolica è emergenza medica quando severa. Rapida identificazione eziologia guida intervento salvavita.