Pancreatite: trattamento in fase acuta e gestione delle complicanze

Cos'è la pancreatite

Infiammazione del pancreas da attivazione prematura enzimi pancreatici (tripsina) all'interno della ghiandola → autodigestione, edema, necrosi, risposta infiammatoria sistemica (SIRS). Cause: calcoli biliari (40-50%), alcol (30-40%), ipertrigliceridemia (>1000 mg/dL), ERCP, farmaci, trauma, genetica (PRSS1, SPINK1, CFTR), idiopatica. Classificazione Atlanta 2012: Lieve (nessuna complicanza), Moderata (complicanze locali/transient organ failure), Severa (persistent organ failure >48h).

Trattamento in Pronto Soccorso / Reparto (prime 24-48h)

1. Rianimazione volemica aggressiva (PILASTRO):
   • Ringer Lattato (preferito vs NaCl 0.9% - meno acidosi ipercloremica) 250-500 ml/h prime 12-24h (target 5-10 ml/kg/h iniziale).
   • Guidata da: PA, FC, diuresi (>0.5 ml/kg/h), ematocrito (emoconcentrazione = sottoressuscitazione), lattato, BUN, creatinina.
   • Obiettivo: ematocrito <44% (uomo) / <40% (donna), BUN in discesa, lattato normalizzazione.
2. Gestione dolore (PILASTRO):
   • Opioidi EV (morfina 0.1 mg/kg, idromorfone, fentanil - titolati). Meperidina (Demerol) OBSOLETA (metabolita neurotossico normeperidina → convulsioni).
   • PCA (Patient Controlled Analgesia) se dolore severo/prolungato.
   • Blocco celiaco (ecoguidato/TC) se dolore refrattario.
3. Digiuno + Nutrizione enterale precoce (entro 24-48h se tollerata):
   • SNG (sonda nasogastrica) solo se vomito incoercibile / ileo paralitico / intubazione. Non routinaria.
   • Nutrizione enterale (sonda naso-digiunale / PEG-D / per os se lieve) preferibile a parenterale: mantiene barriera mucosa, riduce traslocazione batterica, sepsi, MODS, mortalità. Formula polimerica/elementare, basso grasso.
4. Antibiotici (SOLO se infezione documentata/sospetta):
   • Pancreatite necrotizzante: profilassi controversa. Guidelines recenti (AGA, IAP/APA) sconsigliano profilassi routinaria. Riservare a: necrosi infetta confermata (FNA coltura+), colangite associata, sepsi documentata.
   • Schema: Carbapenem (meropenem/imipenem/ertapenem) o Pip-Tazo o Chinolone + Metronidazolo (copertura Gram-neg + anaerobi).

Gestione complicanze locali (raccolte fluide, necrosi, pseudocisti)

• Step-up approach (standard attuale): Drenaggio percutaneo/endoscopico (US/TC/EUS-guidato) → necrosectomia endoscopica transgastrica (DEN) / percutanea (PCD) / videoscopica (VARD) → chirurgia open (ultima ratio). Riduce morbilità/mortalità vs necrosectomia open precoce.
• Timing: "Walled-off necrosis" (WON) >4 settimane (capsula fibrosa matura) per intervento eletivo. Urgenza se sepsi da necrosi infetta / emorragia / perforazione viscerale / decompressione addominale (ACS).
• Coledocotomia / ERCP + sfinterotomia + estrazione calcoli: Se colangite associata / ostruzione biliare persistente / calcolo coledoco confermato. ERCP precoce (<24-48h) se colangite. Se solo pancreatite biliare lieve senza colangite/ostruzione persistente → colecistectomia laparoscopica index admission (prima dimissione) previene recidiva.

Follow-up ambulatoriale

• Amilasi/Lipasi seriate (normalizzazione attesa in giorni-settimane).
• Ecografia/TC di controllo per raccolte/pseudocisti.
• Screening cause: colangio-RM/ERCP se etiologia biliare non chiarita, dosaggio trigliceridi, genetica se recidivante/giovane/familiare, sospensione farmaci imputati.
• Consulenza alcol / programma disassuefazione.
• Supplementazione enzimi pancreatici (CREON) se insufficienza esocrina (steatorrea, calo peso, feci oleose).
• Monitoraggio diabete (endocrino pancreatogeno - Tipo 3c).