Pielonefrite acuta: opzioni terapeutiche e gestione clinica

Cos'è la pielonefrite acuta

Infezione batterica del rene (parenchima + pelvi caliceale). Ascendente da cistite (90% E. coli, poi Klebsiella, Proteus, Enterobacter). Sintomi: febbre >38°C, brividi, dolore fossa lombare (unilat/bilat), nausea/vomito, sintomi irritativi urinari (disuria, urgenza, pollachiuria). Segno di Giordano positivo (percussione fossa lombare).

Valutazione severità e setting di cura

• Ambulatoriale (caso non complicato, donna giovane, sana, tollera per os): Terapia orale, follow-up 24-48h.
• Ospedalizzazione indicata se: Instabilità emodinamica (sepsi/shock), vomito incoercibile/impossibilità per os, gravidanza, diabete scompensato, immunodepressione, anomalie anatomiche note (ostruzione, calcoli, reflusso vescico-ureterale), età >65-70 aa con comorbilità, fallimento terapia orale 24-48h, sepsi severa (qSOFA ≥2).

Terapia antibiotica empirica (in attesa urinocoltura + antibiogramma)

Pazienti ricoverati (EV)

• Fluoroquinoloni (levofloxacina 500-750 mg/die EV, ciprofloxacina 400 mg 2v/die EV): Ottima penetrazione tessutale, copertura Gram-neg. Controindicati in gravidanza/allattamento/bambini.
• Aminoglicosidi (gentamicina 5-7 mg/kg/die singola dose EV): Sinergia β-lattamici. Monitoraggio funzionalità renale/uditiva. Livelli ematici.
• Cefalosporine 3a/4a gen (ceftriaxone 1-2 g/die EV, cefotaxime 2 g 3v/die, ceftazidime 2 g 3v/die): Buona copertura Enterobatteriacee. Ceftriaxone comoda (1v/die). Non coprono Enterococcus.
• Carbapenemi (ertapenem 1g/die, meropenem 1g 3v/die): Se sospetto ESBL / AmpC / precedenti infezioni MDR / sepsi severa.
• Piperacillina-tazobactam 4.5g 3-4v/die: Ampio spettro (include Pseudomonas, Enterococcus, anaerobi).
• Se Enterococcus sospettato/isolato: Ampicillina 2g 4v/die EV + Gentamicina 3mg/kg/die (sinergia battericida). Se resistente ampicillina → Vancomicina / Linezolid / Daptomicina.

Pazienti ambulatoriali (orale)

• Fluoroquinoloni (ciprofloxacina 500 mg 2v/die x 7-14gg, levofloxacina 750 mg/die x 5-7gg): Prima scelta se sensibilità locale nota >90% e no controindicazioni.
• Trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX 160/800 mg 2v/die x 14gg): Se sensibilità nota.
• Cefalosporine orali (cefixima 400 mg/die, cefpodoxima 200 mg 2v/die): Alternative se fluorochinoloni controindicati. Meno efficaci vs E. coli resistenti.
• Amoxicillina-acido clavulanico 875/125 mg 2v/die x 14gg: Copre Enterococcus, ma resistenza E. coli frequente.

Modificare terapia a 48-72h su antibiogramma (de-escalation). Durata totale: 7-14 giorni (14gg se complicata/uomo/gravidanza/diabete).

Misure di supporto

• Idratazione: EV (RL/NaCl 0.9%) se vomito/ipovolemia/sepsi. Obiettivo diuresi >0.5 ml/kg/h.
• Antipiretici/Analgesici: Paracetamolo 1g 4-6v/die. Evitare FANS (nefrotossicità additiva).
• Controllo glicemico se diabetico.
• Drenaggio ostacolo (stent/nephrostomia) se ostruzione (calcolo, stenosi, tumore) + infezione → sepsi refrattaria.

Follow-up

• Urinocoltura controllo 1-2 settimane post-terapia (test of cure).
• Imaging (US/TC) se: recidiva precoce, persistenza febbre >72h, anomalie anatomiche sospette, uomo, gravidanza, bambini.
• Profilassi recidive: valutare cause (reflusso VUR, calcoli, svuotamento incompleto, cateteri, diabete, immunodeficienza).