Embolia polmonare: sintomi, diagnosi e urgenza terapeutica

Cos'è l'embolia polmonare (EP)

Occlusione acuta di un'arteria polmonare (o rami) da trombo embolizzato, originante tipicamente da trombosi venosa profonda (TVP) arti inferiori (poplitea, femorale, iliaca) o pelvi. Incidenza ~1-2/1000/anno. Mortalità 30% se non trattata, <8% se trattata tempestivamente. Triade di Virchow: stasi, ipercoagulabilità, danno endoteliale.

Sintomi e segni (variabili, spesso aspecifici)

• Dispnea acuta (più comune, anche unica manifestazione)
• Dolore toracico pleuritico (espira/inspiro profondo, tosse)
• Emottisi (espettorato striato sangue - infarto polmonare)
• Tachicardia, ipotensione, sincope (EP massiva / instabilità emodinamica)
• Febbre bassa, tosse secca, ansia, cianosi
• Segni TVP arto inferiore: edema unilaterale, dolore polpaccio/fossa poplitea, cordone venoso palpabile, omolateralità

Stratificazione rischio (PESI / sPESI) e diagnosi

1. Probabilità clinica pre-test: Wells score / revised Geneva score. Bassa / Intermedia / Alta.
2. D-dimero (alta sensibilità, bassa specificità):
   • Probabilità BASSA + D-dimero negativo (cut-off età-adattato: età x 10 µg/L se >50aa) → EP ESCLUSA (no imaging).
   • Probabilità INTERMEDIA/ALTA O D-dimero positivo → Imaging necessario.
3. Angio-TC torace (CTPA) - Gold standard attuale: Sensibilità/specificità >95%. Visualizza trombo endoluminale, dilatazione arteria polmonare (>29mm), segno "polo di segno", deviazione setto, efusione pericardica. Controindicato: allergia mezzo contrasto iodato severa, insufficienza renale severa (eGFR <30), gravidanza (valutare rischio/beneficio).
4. Scintigrafia Ventilazione/Perfusione (V/Q scan): Alternativa se CTPA controindicata. Mismatch perfusione/ventilazione = alta probabilità. Meno specifica in patologia polmonare preesistente (BPCO, fibrosi).
5. Angiografia polmonare (cateterismo dx + iniezione selettiva): Storico gold standard. Ora riservata a: conferma per trattamento interventistico (trombectomia meccanica, trombolisi catetere-diretta) se CTPA non diagnostica/equivoca, o pianificazione chirurgica.
6. Ecocardiografia (bedside): Segni sovraccarico ventricolo dx (dilatazione, ipocinesia base libera, setto piatto/paradosso, TAPSE ridotto, TR jet per stima PAPS). Non diagnostica per EP, ma stratifica rischio (shock, submassiva).
7. Ecocompressione arti inferiori (CUS): Se TVP sintomatica → diagnosi EP presunta + indicazione anticoagulazione senza imaging toracico (se clinicamente compatibile). Se negativa → non esclude EP.

Trattamento immediato

• Anticoagulazione parenterale immediata (se alta probabilità clinica / imaging in attesa): Eparina a basso peso molecolare (EBPM) peso-corporea (es. enoxaparina 1 mg/kg 2v/die SC) O Fondaparinux 7.5 mg/die SC O Eparina non frazionata EV (bolo 80 UI/kg + 18 UI/kg/h) se instabile/insufficienza renale severa/necessità rapida reversibilità.
• Supporto emodinamico/ventilatorio: O2, fluidi cautela (precarico VD), vasopressori (noradrenalina) se shock.
• Ripresa fibrinolitica (EP massiva con shock / arresto cardiaco): Alteplase 100 mg EV 2h (o 10 mg bolo + 90 mg 2h) / Tenecteplase. Controindicazioni assolute/relative valuta rischio/beneficio.
• Trombectomia meccanica / catetere-diretta: EP massiva/submassiva con controindicazione fibrinolisi o fallimento.
• Transizione anticoagulazione orale (DOAC: apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran - preferiti) O AVK (warfarin) se indicazione specifica (valvula meccanica, sindrome antifosfolipidi, insufficienza renale severa). Durata: 3-6 mesi se fattore di rischio transitorio / transitorio; indefinita se recidivante / fattore persistente / non provocata.

Prevenzione secondaria

Calze compressive (prevenzione sindrome post-flebitica), mobilizzazione precoce, profilassi trombotica in situazioni a rischio (chirurgia, allettamento, viaggi lunghi, gravidanza/puerperio se trombofilia).