Oliguria (Diuresi < 500 mL/24h): Cause (Disidratazione, Ostruzione, Shock, Farmaci) e Gestione

Cause Principali (Classificazione Eziopatogenetica)

1. Pre-renale (Ipo-perfusione renale - Reversibile se tempestiva)

• Disidratazione / Ipoovolemia: Vomito, diarrea, sudorazione eccessiva, ustioni, insufficiente introito, diuretici. Segni: cute secca, turgore ↓, ipotensione ortostatica, tachicardia, mucose secche, BUN/Cr ratio > 20:1, FeNa < 1%, osmolalità urinaria > 500 mOsm/kg.
• Insufficienza Cardiaca / Shock Cardiogeno: Bassa gittata → ↓ perfusione renale. Segni: edemi, ingurgito giugulare, rantoli, BNP/NT-proBNP alto.
• Sepsi / Shock Settico / Anafilattico / Neurogeno: Vasodilatazione periferica massiva → ↓ riempimento venoso / gittata. **Sepsi = causa #1 AKI in ospedale.** Citochine → danno tubulare diretto + microcoagulazione.
• Epatopatia severa (Sindrome epatorenale - HRS): Vasodilatazione splancnica → ↓ volemia effettiva → vasocostrizione renale intensa. Funzionale, reversibile se trapianto fegato / albumin + terlipressina.

2. Renale Intrinseca (Danno Parenchimale)

• Necrosi Tubulare Acuta (NTA/ATN): Evoluzione pre-renale non corretta (ischemia) + nefrotossici (Amminoglicosidi, Vancomicina, Piperacillina-Tazobactam, Mezzi contrasto - CIN, Cisplatino, FANS, Litio, Mieloma - catene leggere, Rabbdomiolisi - mioglobina, Emolisi - emoglobina). Granuli fangosi / cellule tubulari urinarie. FeNa > 2%.
• Glomerulonefriti / Vasculiniti / Nefropatie interstiziali acute (Farmaci - PPI, Antibiotici, NSAID).

3. Post-renale (Ostruzione Vescicale/Uretrale/Ureterale)

• Ipertrofia prostatica benigna (BPH), Calcoli ureterali/vescicali, Tumori (prostata, vescica, cervice, colon, retroperitoneo), Fibrosi retroperitoneale, Coaguli, Stenosi uretrale, Neurovescica.
• Ecografia renale/vescicale: **Idronefrosi** (dilatazione pielo-caliceale) = segno chiave. Vescica globosa (ritenzione).
• Risoluzione ostruzione (catetere vescicale, nefrostomia, stent ureterale) → **diuresi post-ostruttiva** (può essere massiva → monitorare elettroliti/volemia).

Farmaci che Riducono Diuresi (Oltre Diuretici Paradosso)

• Diuretici (Ansa, Tiazidici): Se volemia depletata → oliguria "appropriata" ma pericolosa.
• Anticolinergici: Ritenzione urinaria (antagonismo muscarinico detrusore) → oliguria post-renale funzionale. Anziani politerapia.
• FANS / ACEi / Sartani: ↓ PG vasodilatatori / ↓ Ang II efferente → ↓ FG (emodinamico, reversibile). Rischio ↑ se combinati ("Triplo Whammy": Diuretico + ACEi/Sartano + FANS).
• Caffeina (> 500-600 mg/die ≈ 4-7 caffè): Diuresi acuta → poi disidratazione → oliguria compensatoria. Variabilità individuale (CYP1A2).
• Metotrexato (alte dosi): Nefrotossicità diretta + precipitazione tubulare.

Approccio Diagnostico Urgente (ABCDE + Renale)

1. Anamnesi rapida: Introito/perdite, farmaci (ultimi 48h), comorbilità, sintomi ostruzione.
2. Esame obiettivo: Voemia (PA, FC, JVP, cute, edemi, polsi), addome (vescica globosa), segni sepsi/shock.
3. Catetere vescicale (Foley): **Esclude ritenzione / misura diuresi oraria accurata.** Se residuo > 100-150 mL → ostruzione/neurovescica.
4. Esami ematochimici STAT: Creatinina, BUN, Elettroliti (K+ critico!), Glicemia, Gas arterioso (pH, lattato), Emocromo, Coagulazione, Funzionalità epatica, CPK (rabbdomiolisi), LDH/aptoglobina (emolisi), BNP.
5. Esame urine completo + Sedimento + Indici (FeNa, FeUrea, Osmolalità U/P, Creatininuria).
6. Ecografia Renale/Vescicale URGENTE (Point-of-Care POCUS): Idronefrosi? Spessore corticale? Dimensioni? Vescica?

Trattamento Mirato alla Causa

• Pre-renale: **Rianimazione volemica guidata (Cristalloidi 500 mL bolus, rivaluta PA/FC/Diuresi/Lattato).** Obiettivo MAP > 65, ScvO2 > 70%, Lattato ↓. Se shock settico: Antibiotici 1h + Noradrenalina + Fonti controllo. Albumina se ipoalbuminemia severa / HRS.
• Nefrotossici: **SOSPENDERE** se possibile. Dose-adjust per FG. N-acetilcisteina (contrasto - evidenze deboli). Bicarbonato EV (prevenzione CIN - dibattuto).
• Post-renale: **Decompressione immediata** (Catetere vescicale / Nefrostomia percutanea / Stent ureterale).
• AKI stadiata KDIGO (Cr ↑ 0.3 mg/dL 48h / 1.5x baseline / Diuresi < 0.5 mL/kg/h 6h): Nefrologo consulto precoce (Stadio 2-3). Terapia sostitutiva renale (CRRT / IHD / PD) se: Iperkaliemia refrattaria, Acidosi severa (pH < 7.15), Sovraccarico vol. refrattario (edema polmonare), Uremia severa (encefalopatia, pericardite, emorragia), Intoxicazioni dializzabili.