Alcol e salute del fegato: epatite alcolica e cirrosi - rischi e meccanismi

L'alcol è epatotossico dose-dipendente. Due entità patologiche principali: epatite alcolica (infiammazione acuta/sovrapposta) e cirrosi alcolica (fibrosi irreversibile, nodulazione rigenerativa). Possono coesistere. Nessuna dose "sicura" universale; rischio ↑ con quantità, durata, pattern (binge), sesso femminile (minore volume distribuzione, minore ADH gastrico), genetica (polimorfismi ADH/ALDH/CYP2E1), comorbidità (HCV, NAFLD, obesità, ferro).

Fisiopatologia del danno alcolico

• Metabolismo: Etanolo → (ADH) → Acetaldeide (tossico, cancerogeno) → (ALDH) → Acetato. CYP2E1 (indotto da alcol cronico) → ROS, stress ossidativo, perossidazione lipidica, deplezione glutatione.
• Intestino: disbiosi, ↑ permeabilità → traslocazione LPS → attivazione Kupffer (TLR4) → TNF-α, IL-1β, IL-6 → infiammazione epatica.
• Mitochondri: disfunzione, ↓ β-ossidazione acidi grassi → steatosi.
• Stellate epatiche: attivazione → deposizione collagene (fibrosi).

Epatite alcolica (AH)

• Spettro: lieve (asintomatica, solo ALT/AST ↑ AST>ALT tipico 2:1) → severa (insufficienza epatica acuta su cronica - ACLF).
• Sintomi: anoressia, nausea, vomito, dolore addominale dx, febbre, ittero, ascite, encefalopatia.
• Maddrey Discriminant Function (MDF) = 4.6 × (PT paziente - PT controllo) + bilirubina totale (mg/dL). MDF ≥32 = severa → corticosteroidi (prednisolone 40 mg/die × 28 giorni + tapering) se nessuna controindicazione (infezione non controllata, sanguinamento GI, pancreatite, insufficienza renale). Lille score a giorno 7 valuta risposta.
• Complicanze: encefalopatia epatica (ammoniaca ↑ → edema cerebrale), sanguinamento varici, sindrome epatorenale (HRS-AKI), infezioni batteriche (SBP), ACLF (score CLIF-C ACLF).

Cirrosi alcolica

• Stadio finale fibrosi: noduli rigenerativi + setti fibrotici → architettura distorta → insufficienza epatica + ipertensione portale.
• Spesso asintomatica fino a scompenso: ascite, varici esofagee/gastriche (sanguinamento), encefalopatia epatica, ittero, sindrome epatorenale, epatocarcinoma (HCC - sorveglianza ecografia + AFP 6 mesi).
• Child-Pugh / MELD-Na per prognosi e priorità trapianto.
• Astinenza assoluta = unica possibilità stabilizzazione/miglioramento (regressione fibrosi possibile in stadi precoci).

Complicanze ipertensione portale

• Varici esofagee/gastriche → sanguinamento (emergenza: vasoattivi terlipressina/ottaide, legatura endoscopica, TIPS).
• Ascite → diuretici (spironolattone + furosemide), paracentesi, TIPS.
• Encefalopatia epatica → lattulosio, rifaximina.
• Sindrome epatorenale → albumina, terlipressina/nonadrenalina, TIPS, dialisi, trapianto.

Prevenzione e gestione

Astinenza (supporto: psicoterapia, gruppi AA, farmaci: naltrexone, acamprosato, disulfiram, baclofene, topiramato, gabapentin). Nutrizione: iperproteica (1.2-1.5 g/kg), integrazione vitamine (B1, B6, B12, folati, A, D, E, K), zinco, magnesio. Vaccinazioni (epatite A/B, pneumococco, influenza, COVID). Sorveglianza HCC. Trapianto fegato se MELD ≥15 / ACLF / HCC entro criteri Milano - astinenza ≥6 mesi richiesta (salvo eccezioni).