Onicomicosi: opzioni terapeutiche e prevenzione delle recidive

L'onicomicosi è infezione fungina ungueale difficile da eradicare (barriera cheratinica, crescita lenta unghia). Recidive frequenti (20-50%). Persistenza e approccio combinato sono chiave. Agenti eziologici: dermatofiti (T. rubrum, T. mentagrophytes 90%), lieviti (Candida), muffe (non-dermatofiti).

Opzioni terapeutiche (linee guida AAD/BCD)

• Antimicotici orali (terapia sistemica - gold standard):
  • Terbinafina 250 mg/die: 12-16 settimane (piedi), 6 settimane (mani). Fungicida, migliore profilo efficacia/sicurezza. Monitoraggio transaminasi basale, 4-6 settimane.
  • Itraconazolo: pulse 200 mg 2v/die × 1 sett/mese × 3-4 mesi (piedi), 2 pulsazioni (mani). Interazioni CYP3A4 numerose.
  • Fluconazolo 150-300 mg/settimana (off-label).
  Tasso guarigione micolologica 60-80%, clinica 50-70%.
• Topici (monoterapia solo infezioni lievi: <50% lamina, matrice salva, ≤3 unghie):
  • Ciclopirox 8% smalto (Penlac) - applicazione giornaliera, rimozione settimanale.
  • Efinaconazolo 10% soluzione (Jublia) - penetrazione transungueale superiore, 48 settimane.
  • Tavaborolo 5% soluzione (Kerydin) - 48 settimane.
  • Amorolfina 5% smalto (Loceryl) - 1-2v/settimana, OTC in EU.
  Guarigione micolologica 15-30% monoterapia. Associazione orale + topico = sinergia (↑ tasso guarigione, ↓ recidive).
• Avulsione ungueale (chimica urea 40% / chirurgica): se fallimento farmacologico, onicodistrofia severa, dolore. Permette applicazione topica diretta su letto ungueale + ricrescita sana. Tempo ricrescita 12-18 mesi.
• Laser / dispositivi luce (Nd:YAG 1064nm, diodo 980nm, fotodinamica): emergenti, costosi, evidence limitata, non first-line.

Prevenzione recidive (fondamentale)

• Piedi asciutti: asciugatura meticolosa interdigitali, polvere assorbente (talco, bicarbonato, zeolite).
• Calze fibre naturali/tecniche (CoolMax, Merino), cambio quotidiano + post-sport.
• Scarpe traspiranti, rotazione ≥2 paia (24h asciugatura), trattamento scarpe con spray antifungino/UV.
• Unghie corte, taglio dritto, lime disinfettate, no condivisione strumenti.
• Trattare tinea pedis concomitante (fonte reinfezione).
• Evitare scalzo in ambienti comuni umidi (piscine, palestre, spogliatoi, hotel).
• Controllo glicemia se diabetico (rischio ↑ infezioni fungine).

Follow-up micologico (KOH, coltura) a 3, 6, 12 mesi post-terapia. Pazienza: unghia piede sana = 12-18 mesi.