Appendicite nei Bambini: Sintomi, Diagnosi, Trattamento Chirurgico e Complicanze

Epidemiologia e Anatomia

L'appendicite è l'infiammazione acuta dell'appendice vermiforme (diverticolo ciecale, 5-10 cm, sede: punto di McBurney — 1/3 linea spina iliaca anteriore sup - ombelico). Incidenza pediatrica: 70-120/100.000/anno; picco 10-19 aa. Causa #1 chirurgia addominale d'urgenza in età pediatrica. Ritardo diagnostico → perforazione (30-45% bambini vs 15-20% adulti).

Fisiopatologia

Ostruzione lume appendicolare (fecalito 30-40%, ipertrofia tessuto linfoide, parassiti, tumori) → stasi muco/batteri → distensione → ischemia mucosa → traslocazione batterica → infiammazione transmurale → perforazione (12-72 h da esordio).

Sintomi (Quadro Classico vs Atipico Pediatrico)

Sintomi Affidabili (JHCC / Score Pediatric Appendicitis Score - PAS)

• Dolore addominale: esordio periumbilicale (viscerale) → migrazione fossa iliaca dx (somatico/parietale) in 12-24 h — segno cardine
• Dolenzia a McBurney + dolore alla decompressione (segno di Blumberg/rimbalzo)
• Febbre (solitamente <38,5°C iniziale; >39°C se perforazione)
• Leucocitosi >10.000/µL + neutrofilia + shift a sinistra

Sintomi Meno Affidabili in Pediatria

• Anoressia (quasi universale ma aspecifica)
• Nausea/vomito (spesso 1-2 episodi, post-dolore)
• Diarrea (se appendice pelvica irrita retto) — può confondere con gastroenterite
• Addome disteso (più evidente lattanti/bambini piccoli)

Presentazioni Atipiche per Posizione Appendice

• Retrocecale: dolore flanco dx, segno psoas (estensione anca dx dolorosa), segno obturatore (rotazione interna anca flessa)
• Pelvica: tenesmo, disuria, frequenza urinaria, diarrea
• Pre-ileale / post-ileale: dolore fossa iliaca dx alta

Diagnosi

• Score clinici: PAS (Samuel), Alvarado modificato pediatrico — stratificano rischio
• Ecografia addome (I linea, no radiazioni): appendice non comprimibile >6 mm, parete ispessita >2-3 mm, periappendicite, fecalito, assenza peristalsi. Sensibilità 85-95%, specificità 90-95% (operatore-dipendente).
• TC addome con mdc (se eco dubbia/non diagnostica, obesità, età >12 aa): sensibilità/specificità >95%. Radiazioni: limitare uso (ALARA). Protocollo low-dose.
• RM (gravidanza, evitare radiazioni): sensibilità comparabile TC, no radiazioni, costosa, meno disponibile
• Esami ematochimici: emocromo, PCR, creatinina, elettroliti, coagulazione (pre-operatorio)

Trattamento

Appendicite Non Perforata (Semplice)

• Appendicectomia laparoscopica (gold standard): 3 trocar, visione magnifica, minor dolore, degenza breve (24-48 h), recupero rapido, migliore outcome estetico. Conversione a open se difficoltà/peritonite diffusa.
• Appendicectomia open (McBurney): ancora valida se laparoscopia non disponibile/controindicata
• Antibiotici perioperatori: singola dose cefalosporina 2a/3a generazione + metronidazolo (se perforazione intraop riscontrata) — non profilassi prolungata

Appendicite Perforata / Peritonite / Ascesso Appendicolare

• Ascesso ben definito (TC): drenaggio percutaneo TC-guidato + antibiotici EV (piperacillina-tazobactam / meropenem / ceftriaxone+metronidazolo) → intervallo 6-12 settimane → appendicectomia a freddo (interval appendectomy). Dibattito: necessità interval appendectomy (recidiva 10-20% vs morbilità chirurgia).
• Peritonite generalizzata / sepsi: laparotomia/laparoscopia urgente: appendicectomia + lavaggio peritoneale abbondante + drenaggi + antibiotici EV ad ampio spettro
• Antibiotici soli (non chirurgici): studi recenti (NOTA, CODA, APPAC) mostrano efficacia in selezione adulti; in pediatria: ancora sperimentale, non standard. Richiede follow-up stretto, recidiva 15-30%.

Appendicectomia Incidentale

Non raccomandata routinariamente in altra chirurgia addominale (rischio complicanze > beneficio).

Complicanze

• Ascesso intra-addominale (post-operatorio 5-15% perforata)
• Ostruzione intestinale da aderenze (piccolo intestino)
• Infezione parete addominale / ferita
• Fistola enterocutanea (raro)
• Morte: rara (<0,1-0,3%) con trattamento tempestivo

Follow-up

Controllo 1-2 settimane post-dimissione. Educazione genitori: segni infezione ferita, occlusione, recidiva (raro: stump appendicitis).