Ernia Iatale: Sintomi, Tipi, Cause, Diagnosi e Trattamento

Definizione e Anatomia

L'ernia iatale è la protrusione di una porzione dello stomaco (fundus/gastrico) attraverso l'orifizio esofageo del diaframma (iato esofageo) nella cavità toracica. L'esofago attraversa il diaframma a livello T10; lo sfintere esofageo inferiore (LES) si trova normalmente a livello dell'iato.

Tipi (Classificazione Anatomica)

Tipo I: Ernia da Scivolamento (Sliding Hiatal Hernia) — 95% casi

• Gastroesofageale giunzione (GEJ) + porzione cardiale stomaco scivolano sopra diaframma
• Spesso asintomatica; associata a MRGE (incompetenza LES)
• Dinamica: può ridursi spontaneamente in posizione eretta

Tipo II: Ernia Paraesofagea (Rolling / Paraesophageal) — 5% casi

• GEJ rimane in addome; fundus gastrico ernia accanto esofago attraverso iato allargato
• Rischio complicanze: incarcerazione, strangolazione, volvolo gastrico, ulcerazione (ulcere di Cameron), emorragia, perforazione
• Spesso asintomatica fino a complicanze

Tipo III: Mista (I + II)

• GEJ + fundus erniati; componente paraesofagea predominante

Tipo IV: Ernia Gigante / Complessa

• Viscere multiple in torace (stomaco, colon trasverso, milza, pancreas, fegato sinistro)
• Diaframma ampiamente difettoso; rischio alto complicanze

Cause e Fattori di Rischio

• Età >50 aa (indebolimento diaframma, lassità legamenti frenoesofagei)
• Obesità (pressione intra-addominale ↑)
• Gravidanza (pressione + ormoni rilassanti)
• Tosse cronica, stipsi con sforzo, sollevamento pesi (manovra Valsalva ripetuta)
• Trauma toraco-addominale
• Chirurgia esofagea/gastrica pregressa
• Familiarità (collagenopatie, es. Ehlers-Danlos)

Sintomi

Tipo I (Sliding) — Spesso Da MRGE

• Pirosi (bruciore retrosternale), rigurgito acido
• Disfagia (per infiammazione/esofagite/stenosi peptica)
• Dolore toracico atipico (simula angina)
• Tosse cronica, laringite, asma (microaspirazione / riflesso vagale)
• Peggiorano: supino, flessione busto, dopo pasti abbondanti/grassi/cioccolato/menta/alcol/caffeina

Tipo II-IV (Paraesofageo) — Meccanici

• Senso pienezza post-prandiale precoce, gonfiore
• Dolore epigastrico/toracico
• Nausea, vomito (ostruzione outlet gastrico)
• Disfagia (compressione esofago da stomaco erniato)
• Anemia ferropriva cronica (ulcere di Cameron: erosioni lineari su creste pieghe gastriche erniate)
• Strangolazione (emergenza): dolore toracico/epigastrico severo improvviso, vomito incoercibile, impossibilità deglutire saliva, addome trattabile — chirurgia urgente

Diagnosi

• Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS): visualizza GEJ, ernia, esofagite (LA classification), ulcere Cameron, esofago di Barrett
• Radiografia Esofago-Gastrica con contrasto (pasto baritato): morfologia, motilità, reflusso, dimensioni ernia
• Manometria esofagea ad alta risoluzione (HRM): pressione LES, peristalsi, diagnosi differenziale acalasia
• pH-impedenzometria 24h: correlazione sintomi-reflusso (acido/non acido)
• TC torace-addome: ernie grandi, complicanze, pianificazione chirurgica

Trattamento

Asintomatica / Tipo I Lieve

• Osservazione, modifiche stile vita (vedi sotto)

Sintomatica (MRGE da Ernia Sliding)

• Stile vita: perdita peso, evitare pasti abbondanti serali, cena ≥3 h prima sonno, testata letto rialzata 15-20 cm, evitare trigger (grassi, cioccolato, menta, alcol, caffeina, pomodoro, agrumi), non fumare
• Farmacologico: PPI (esomeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo) 1×/die 30 min prima colazione × 8 settimane; step-down / on-demand. Alginate (sospensione) per reflusso notturno/sintomi da volume
• Procinetici (domperidone, metoclopramide, prucalopride) se gastroparesi associata

Chirurgia (Indicazioni Assolute/Relative)

• Assolute: ernia paraesofagea sintomatica (II-IV), strangolazione, volvolo, perforazione, emorragia refrattaria, stenosi peptica non dilataabile, displasia alto grado Barrett
• Relative: MRGE refrattaria a PPI ottimizzati, effetti collaterali PPI intollerabili, giovane con ernia grande, desiderio evitare terapia cronica
• Tecnica: Fundoplicatura secondo Nissen (360°) / Toupet (270° posteriore) / Dor (180° anteriore) — laparoscopica (gold standard). Risultati: 85-90% controllo reflusso a 10 aa; disfagia transitoria 10-20%, gas-bloat syndrome, incapacità eruttare/vomitare.
• Ernie giganti (IV): riduzione contenuto, riparazione iato (punti, mesh biologico/sintetico se tensione), fundoplicatura, gastropexia

Complicanze Post-Operatorie

• Disfagia (precoce: edema; tardiva: wrap stretto / stenosi / dismotilità)
• Gas-bloat, flatulenza, incapacità vomitare
• Recidiva ernia (5-15% a 10 aa; > se ernia grande, obesità, no fundoplicatura)
• Lesione nervo vago, milza, polmone

Prevenzione

• Mantenere peso normale
• Evitare sforzi Valsalva ripetuti (trattare stipsi, tosse cronica)
• Non fumare
• Alimentazione frazionata, non coricarsi dopo pasti