Sincope Neurocardiogena (Vasovagale): Cause, Sintomi, Diagnosi e Trattamento
La sincope neurocardiogena (sincope vasovagale, sincope neurogena) è la causa più comune di sincope (svenimento) in soggetti giovani sani. Meccanismo: riflesso anomalo → attivazione parassimpatica + inibizione simpatica → bradicardia + vasodilatazione periferica → ipotensione → ipoperfusione cerebrale → perdita coscienza breve, autolimitante.
Tipologie (classificazione fenotipica)
- Vasodepressiva: predominante vasodilatazione → ipotensione, FC normale/lievemente ↑
- Cardioinibitoria: predominante bradicardia/assistolia → ipotensione secondaria
- Mista: entrambe (più comune)
- Sindrome tachicardica posturale (POTS): tachicardia ortostatica > 30 bpm (adulti) / > 40 bpm (adolescenti) senza ipotensione – entità distinta ma overlap
- Sincope situazionale: deglutizione, minzione, defecazione, tosse, starnuto, stiramento, dolore viscerale
Trigger comuni
- Ortostatismo prolungato (in fila, palco, militare)
- Ambiente caldo/affollato, doccia/bagno caldo
- Emozioni forti, paura, dolore, vista sangue/ago
- Post-prandiale (shunting splancnico)
- Disidratazione, salto pasti, alcol
- Esercizio intenso (post-sforzo)
- Farmaci: diuretici, vasodilatatori, β-bloccanti, antidepressivi, antipsicotici
Prodromi (secondi-minuti prima)
- Nausea, pallore, sudorazione fredda, sbadigli, salivazione
- Sensazione calore/freddo, visione offuscata/tunnel, acufeni
- Vertigini, cefalea, debolezza, palpitazioni
Diagnosi
- Anamnesi dettagliata (circostanze, prodromi, durata, recupero, testimoni, storia familiare, farmaci)
- Esame obiettivo: PA/FC supino → ortostatico (3 min) – ricerca ipotensione ortostatica
- ECG basale (esclude aritmie, WPW, QT lungo, Brugada, ARVC)
- Test del tilt (Head-Up Tilt Test - HUTT): gold standard provocazione. 70° × 20-45 min ± nitroglicerina 400 µg sublinguale / isoproterenolo. Sensibilità ~ 60-70%, specificità ~ 90%. Riproduce sincope + correlazione sintomi-ECG-PA
- Holter 24-48h / loop recorder se sincope ricorrenti / ad alto rischio / dubbia
- Ecocardiogramma se sospetto cardiopatia strutturale
- Esami ematochimici: emocromo, glicemia, elettroliti, TSH, troponina se indicato
Trattamento
Non farmacologico (prima linea, tutti i pazienti)
- Educazione: riconoscimento prodromi + contromanovre fisiche immediate
- Contromanovre (contromisure fisiche):
- Incrocio gambe + contrazione tensione muscolare arti inferiori + flessione addominale
- Accovacciamento (squatting)
- Gamba su sedia / sgabello
- Flessione busto in avanti (seduti/in piedi)
- Stringere mani / oggetto (pallina)
- Idratazione: 2-3 L/die acqua/elettroliti
- Supplemento sodio: 3-5 g/die sale aggiunto (se PA bassa/normale, no ipertensione/scompenso cardiaco/rene)
- Calze elastiche graduate (classe II 20-30 mmHg): riducono pooling venoso arti inferiori
- Evitare trigger: ortostatismo prolungato, caldo eccessivo, pasti abbondanti, alcol, disidratazione
- Esercizio fisico regolare (allenamento ortostatico)
Farmacologico (se recidive frequenti / alto rischio trauma / impatto QoL nonostante non farmacologico)
- Midodrina (α₁-agonista) 5-10 mg 3×/die – vasocostrizione periferica. Off-label in EU, approvato USA per ipotensione ortostatica
- Fludrocortisone 0,1-0,2 mg/die – mineralcorticoide → ritenzione Na⁺/H₂O → espansione volémica. Ipotensione, ipokaliemia, edema
- β-bloccanti (metoprololo, propranololo): storicamente usati, RCT recenti (POST 2, PREVENT) mostrano NO beneficio vs placebo per sincope vasovagale. Non raccomandati come routine
- SSRI (paroxetina, sertralina, fluoxetina): modesta evidenza, meccanismo incerto (serotonina → modulazione riflesso)
- Ivabradina: riduzione FC selettiva (If current) – studi preliminari per forma cardioinibitoria
Pacemaker
Solo forma cardioinibitoria documentata (asistolia > 3-6 sec su tilt / loop recorder) + età > 40 aa + recidive gravi + fallimento farmacologico. Doppia camera, rate-responsive, modalità DDD/VDD con rate-drop response.
Prognosi
- Benigna nella maggioranza: remissione spontanea entro 20-30 anni
- Rischio trauma da caduta (fratture, TCE) – principale morbilità
- Qualità vita ridotta se recidivante (paura, limitazione attività)
- Non aumenta mortalità cardiovascolare