Iperbilirubinemia Neonatale (Ittero Neonatale): Cause, Rischi e Trattamento

L'iperbilirubinemia neonatale è l'eccesso di bilirubina non coniugata (indiretta) nel sangue del neonato (> 95° percentile per età in ore sec. nomogramma Bhutani). L'ittero (colorazione gialla cute/sclere) appare quando bilirubina totale > 5 mg/dL. Fisiologica nel 60% termini, 80% pretermine; patologica se insorgenza precoce (< 24h), rapida salita, valori alti, persistenza.

Fisiopatologia

• Produzione ↑: volume emazie fetali > adulte, vita media breve (80 vs 120 gg), turnover elevato
• Clearance ↓: UGT1A1 (bilirubina-UGT) immaturo → coniugazione ridotta; circolo enteroepatico (β-glucuronidasi intestinale deconiuga bilirubina → riassorbimento)
• Fattori genetici: polimorfismi UGT1A1 (promotore TA repeats – sindrome Gilbert), G6PD deficit

Cause patologiche principali

Meccanismo	Cause
Emolisi aumentata	Incompatibilità ABO (madre O, figlio A/B), Rh (anti-D), Kell; G6PD deficit; sferocitosi ereditaria; infezioni (sepsi, malaria); trauma nascita (cefaloematoma, emorragia sottogaleale)
Clearance epatico ridotto	Prematurità (UGT1A1 ↓), sindrome Gilbert/Crigler-Najjar, ipotiroidismo congenito, sindrome di Down, farmaci (sulfonamidi, ceftriaxone, vit K eccesso)
Circolo enteroepatico ↑	Iperbilirubinemia da latte materno (fattori nel latte inibiscono UGT / β-glucuronidasi ↑), ipocalorica/disidratazione (scarso transito → ↑ riassorbimento), ileo, ostruzione intestinale

Fattori di rischio (AAP 2022)

• Età gestazionale < 38 sett (late preterm 34-36+6 max rischio)
• Gruppo sanguigno materno O / Rh negativo
• Fratello pregresso con fototerapia
• Ematoma / petecchie / trauma nascita
• Allattamento esclusivo al seno con scarico subottimale / perdita peso > 7-10%
• Etnia asiatica, mediterranea, nativa americana
• Sesso maschile

Complicanza temuta: Kernictero (encefalopatia bilirubinica acuta / cronica)

• Bilirubina libera (non legata ad albumina) attraversa BEE → tossicità neuroni (gangli basali, ippocampo, tronco encefalico, cervelletto)
• Acuta: letargia, ipotonia, suzione debole, irritabilità, opistotono, convulsioni, apnee, pianto acuto
• Cronica (kernicterus): paralisi cerebrale coreoatetosica, sordità neurosensoriale, deficit sguardo verticale, smalto ipoplasia, disabilità intellettiva
• Prevenibile al 100% con screening e trattamento tempestivo

Screening e diagnosi

• Valutazione visiva ittero (Kramer rule: cefalocaudale) – non affidabile per quantificazione
• Bilirubina transcutanea (TcB) – screening non invasivo (bilirubinometro). Se TcB > 95° percentile o > soglia trattamento → conferma ematica
• Bilirubina totale sierica (TSB) – gold standard. Anche bilirubina libera (Bf) se disponibile (meglio predice neurotossicità)
• Emocromo, reticolociti, gruppo/Coombs (madre + neonato), G6PD, TSH (screening neonatale)

Trattamento (linee guida AAP 2022 / NICE 2016 / SIN)

Soglie trattamento basate su: età in ore, età gestazionale, fattori rischio, TSB (o TcB + conferma).

Fototerapia (gold standard)

• Luce blu (460-490 nm) → isomerizzazione bilirubina (configurazione Z,E → E,Z lumirubina + isomeri strutturali) → escrezione biliare/renale senza coniugazione
• Dispositivi: LED ad alta intensità (superiori a fluorescenti), culla / pannello / coperta fibra ottica (biliblanket)
• Irradianza spettrale > 30 µW/cm²/nm (intensiva > 50)
• Massima superficie corporea esposta (pannolino + protezione occhi), temperatura neutra, idratazione (EV se necessario), monitoraggio TSB 4-12h
• Interruzione: TSB < soglia - 2-3 mg/dL (rimbalzo possibile 12-24h post-stop)

Trasfusione di scambio (exchange transfusion)

• Indicazione: TSB ≥ soglia scambio (es. termine 72h: 25 mg/dL se fattori rischio, 30 mg/dL se none) O fallimento fototerapia intensiva O encefalopatia bilirubinica acuta
• Rimuove bilirubina + anticorpi materni (se emolisi) + fornisce emazie normali
• Rischi: instabilità emodinamica, coagulopatia, infezione, necrosi enterocolite, trombosi vena porta, squilibri elettrolitici

Altri

• Immunoglobuline IV (0,5-1 g/kg) – emolisi isoimmunitaria (riduce bisogno scambio)
• Latte materno: continuare + fototerapia. Sospendere 24-48h solo se TSB molto alta / diagnosi differenziale latte materno vs patologica – poi riprendere
• Agar / carbone attivato / probiotici – evidenze insufficienti per raccomandazione routinaria

Follow-up post-dimissione

• Controllo TSB/TcB a 24-48h se dimissione precoce (< 48h vita) o fattori rischio
• Pediatra / infermiera domiciliare / bilirubinometro ambulatoriale
• Supporto allattamento (consulente lactation) – chiave per prevenzione ipocalorica