Infezione di Artroprotesi (PJI): Rischi, Diagnosi e Gestione

L'infezione di protesi articolare (PJI - Periprosthetic Joint Infection) è la complicanza più temibile e costosa dell'artroprotesi (anca, ginocchio, spalla, gomito, caviglia). Incidenza: 1-2% protesi primarie, 3-5% revisioni. Classificazione (Tsukayama / Zimmerli / MSIS 2018): Precoce (<3 mesi post-op), Ritardata (3-24 mesi), Tardiva (>24 mesi - ematogena).

Diagnosi (Criteri MSIS 2018 / EBJIS 2021 - Major + Minor Criteria)

Criteri Maggiori (Uno solo = PJI):

• Fistola cutanea comunicante con protesi.
• Due colture periprotesiche positive con stesso microrganismo.
• Presenza di "sinovite purulenta" (pus) senza altra causa.

Criteri Minori (Punteggio ≥6 = PJI; 4-5 = possibile; ≤3 = improbabile):

• PCR sierica >10 mg/L (2 pts) / D-dimero >860 ng/mL (2 pts) / ESR >30 mm/h (1 pt).
• Leucocitosi sinoviale >3.000/µL (3 pts) / >10.000/µL se infiammatoria (1 pt).
• PMN% sinoviale >80% (3 pts) / >70% se infiammatoria (2 pts).
• Leucocitosi istologica >5 per campo ad alto ingrandimento (3 pts).
• Coltura singola positiva (2 pts).
• Alpha-defensina sinoviale (positivo = 3 pts) / LE strip (leucocito esterasi +++ = 3 pts).
• Next-Generation Sequencing (NGS) sonde / tessuto (emergente).

Microrganismi

• Staphylococcus aureus (MSSA/MRSA): ~30-40% (più virulento, biofilm forte).
• Coagulasi-negativi Stafilococchi (S. epidermidis): ~30-40% (biofilm, bassa virulenza, tardive).
• Streptococchi, Enterococchi, Gram-negativi (E. coli, Pseudomonas), Anaerobi, Polimicrobiche, Micobatteri, Funghi (Candida): Resto.

Trattamento (Multidisciplinare - Ortopedico, Infettivologo, Microbiologo, Radiologo, Fisiatra)

1. DAIR (Debridement, Antibiotics, Implant Retention)

Indicazioni: Precoce (<4 settimane sintomi / <3 mesi impianto), impianto stabile, tessuti molli integri, microrganismo sensibile, paziente idoneo chirurgia. Finestra temporale critica.

• Debridement artroscopico/open aggressivo (sinovectomia, rimozione tessuto necrotico, lavaggio 9-12L salina).
• Scambio componente mobile (polietilene ginocchio / testa femorale anca) - obbligatorio per accesso superficie protesi/biofilm.
• Antibiotici: EV 2-6 settimane (secondo microrganismo, sensibilità, linee guida IDSA/EBJIS) → OS 3-6 mesi (rifampicina obbligatoria per Stafilococchi per penetrazione biofilm + chinolone/fosfomicina/trimetoprim-sulfametoxazolo).
• Successo: 70-85% precoce stafilococchi, >90% streptococchi. Più basso per Gram-neg, cronica, instabilità.

2. Revisione a Un Tempo (Single-Stage Revision)

Rimozione impianto + debridement radicale + nuova protesi (spesso cementata con antibiotici + antibiotici sistemici) in unico tempo. Indicata: tessuti molli buoni, microrganismo noto/sensibile, no sepsi sistemica, chirurgico esperto. Vantaggi: un anestesia, costo minore, riabilitazione più rapida. Successo comparabile a due tempi in centri esperti per microrganismi sensibili.

3. Revisione a Due Tempi (Two-Stage Revision - Gold Standard Storico Cronica)

Primo tempo: Rimozione impianto + debridement radicale + spacer cementato antibiotici (statico vs articolato - mobile) + antibiotici EV 4-6 settimane → sospensione 2-4 settimane (washout) → controlli (PCR, ESR, colture spacer/biopsie).
Secondo tempo: Se marker normali, colture negative → reimpianto nuova protesi. Se persistente → nuovo spacer / antibiotici / amputazione (raro).

Successo: 80-95%. Morbilità: due interventi, periodo interstadio (mobilità limitata, spacer), costi alti.

4. Altre Opzioni (Casi Selezionati / Non Operabili)

• Resezione articolare / Artrodesi (Girdlestone anca): Salvavita / controllo infezione se fallimenti ripetuti / paziente non deambulante.
• Amputazione: Estrema ratio (infezione incontrollabile, sepsi ricorrente, ischemia critica, neoplasia).
• Soppressione antibiotica cronica (long-term suppressive therapy): Pazienti non operabili (comorbidità severa, vita limitata). Controllo sintomi, non eradicazione. Resistenza emergente.

Prevenzione (Bundle Perioperatorio)

• Screening/decolonizzazione S. aureus (mupirocina nasale + clorexidina cutanea) pre-op.
• Profilassi antibiotica tempestiva (cefazolina 2g EV ≤60 min incisione, ridose q4h / perdita ematica >1500ml). Vancomicina se MRSA colonizzato/allergia beta-lattami.
• Preparazione cute clorexidina-alcol (superiore a povidone-iodio).
• Camere operatorie a flusso laminare, tute spaziali (body exhaust), doppio guanto, limitare traffico.
• Glicemia controllata (diabetici <180-200 mg/dL periop), normotermia, cessazione fumo 4-6 sett pre-op.
• Nutrizione ottimale (albumina >3.5, prealbumina).

Follow-up a Lungo Termine

Controlli periodici (clinico, RX, ESR/PCR) per anni. Recidiva tardiva possibile (ematogena). Educazione paziente: profilassi antibiotica procedure batteriemiche (dentistiche, urologiche, GI - controversa, linee guida variabili), riconoscimento segni infezione (dolore, gonfiore, febbre, fistola).