L'amputazione di arto inferiore è intervento salvavita / funzionale per condizioni irreversibili. Obiettivo: rimuovere tessuto non vitale/infetto/neoplastico, creare moncone idoneo a protesizzazione, massimizzare autonomia. Decisione multidisciplinare (chirurgo vascolare/ortopedico, fisiatra, terapista occupazionale, protesista, psicologo, infermiere stomaterapista, paziente/famiglia).
| Livello | Indicazioni Tipiche | Vantaggi Protesici | Sfide |
|---|
| Disarticolazione d'anca / Emipelvectomia | Tumori prossimali, infezione estesa, trauma massivo | Nessuno (protesi complessa, bacino) | Alto dispendio energetico, instabilità tronco, difficile deambulazione |
| Coscia (Transfemorale / Sopracondiloidea) | Ischemia/gangrena coscia, tumori distali femore, trauma severo | Ginocchio protesico (meccanico, idraulico, microprocessorizzato - es. C-Leg, Genium, Rheo Knee) | Perdita ginocchio nativo → ↑↔ costo energetico (60-100% > normale), cadute, asimmetria |
| Disarticolazione ginocchio (Gritti-Stokes) | Trauma/infezione/neoplasia distale femore, conservazione condili | Appoggio distale femore (carico assiale), leva ginocchio più lunga | Bulbo distale ingombrante, protesi ginocchio specifica, aspetto estetico |
| Gamba (Transtibiale / Sottocondiloidea) - PREFERITA SE POSSIBILE | Piede diabetico, ischemia distale, trauma gamba/piede, tumori distali | Ginocchio nativo conservato → deambulazione quasi normale, basso costo energetico, migliore propriocezione | Lunghezza moncone: ideale 12-17cm da linea articolare (leva muscolare, spazio componenti protesici). Troppo corto → leva insufficiente. Troppo lungo → problemi componenti. |
| Piede (Transmetatarsale / Lisfranc / Chopart / Syme / Pirogoff) | Piede diabetico avampiede, trauma avampiede, tumori | Appoggio plantare (Syme/Pirogoff), nessuna protesi / plantare su misura | Rischio ulcerazione moncone, equino, instabilità (Chopart/Lisfranc) |
Tecnica Chirurgica Principi (Ertl, Burgess, Burgess-Modificata, Miotecniche)
- Miodecrenazione / Miotenodesi: Fissazione muscoli (gastrocnemio, soleo, vasto mediale, adduttori, glutei) a periostio/osso → stabilità, controllo protesico, propriocezione, prevenzione retrazione.
- Osteotomia smussata (beveling) tibia/femore → prevenzione pressione estremità ossea.
- Miofascio-cutaneo flaps (posteriore lungo per transtibiale, anteriore/laterale per transfemorale) → copertura molle robusta, non aderente, ben vascolarizzata.
- Neurectomia trazionata proximalmente → prevenzione neuroma sintomatico.
- Drenaggio aspirativo (24-48h).
Riabilitazione e Protesizzazione (Timeline Tipico Transtibiale)
- Pre-operatoria: Educazione, rinforzo arto controlaterale/tronco/arto residuo prossimale, stretching, condizionamento cardiovascolare, supporto psicologico.
- Post-op immediato (0-2 sett): Controllo dolore, cura ferita, edema (bendaggio elastico / calza / IPP - Immediate Postoperative Prosthesis / PPAM aid), mobilizzazione precoce (letto, sedia, parallelle), prevenzione contratture (estensione ginocchio/anca).
- Pre-protesico (2-6 sett): Guarigione ferita, maturazione moncone (riduzione edema - calza elastica / shrinker), rinforzo, equilibrio, trasferimenti, deambulazione con deambulatore / stampelle.
- Protesizzazione (6-12 sett post-op se guarigione): Presa impronte (gesso / CAD-CAM), allineamento, prova socket (check socket), allineamento dinamico, addestramento deambulazione (parallele → stampelle → autonomo). Componenti: Socket (total surface bearing, hydrostatic, vacuum-assisted), Liners (gel, silicone, uretano - locking, suction, seal-in), Ginocchio (se transfemorale), Piede (SACH, dynamic response, microprocessorizzato).
- Follow-up vita intera: Controllo socket (cambiamenti volume moncone - calze compensatrici), allineamento, componenti, cute moncone, arto controlaterale (prevenzione ulcerazione), aggiornamento tecnologico, supporto psicosociale.
Outcome Funzionale
Transtibiale: >80-90% deambulatori autonomi con protesi, recupero quasi normale se moncone ben fatto, riabilitazione adeguata, assenza comorbidità severa. Transfemorale: 50-70% deambulatori funzionali (dipende età, cognizione, cardiopatia, livello amputazione, tecnologia ginocchio). Fattori predittivi: età <65, causa traumatica/neoplastica (vs vascolare/diabetica), moncone lungo, ginocchio stabile, motivazione, supporto sociale, team riabilitativo dedicato.
Complicanze
- Ferita: Deiscenza, infezione, necrosi lembi, ematoma, sieroma.
- Moncone: Neuroma doloroso, osteomielite, eterotopia ossea, contratture flessione/abduzione anca (transfemorale), ulcere da pressione socket.
- Sistemiche: TVP/EP, scompenso, delirium, depressione, PTSD, phantom limb pain (60-80%), telescoping.