Chirurgia della Cuffia dei Rotatori: Procedura, Recupero e Riabilitazione
La riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori è l'intervento standard per lesioni a tutto spessore sintomatiche non responsive al trattamento conservativo. Obiettivo: ripristinare anatomia (tendine-osso), funzione biomeccanica, alleviare dolore.
Indicazioni Chirurgiche
- Lesione full-thickness >1-1.5cm in paziente attivo <65-70aa.
- Lesione traumatica acuta in giovane/attivo.
- Fallimento trattamento conservativo 3-6 mesi (fisioterapia adeguata).
- Dolore notturno invalidante, deficit funzionale significativo.
- Lesioni massive riparabili (se tessuto mobile, bassa atrofia grassa Goutallier 0-2).
Tecnica Artroscopica (Standard Attuale)
- Anestesia: Generale + blocco interscalenico (analgesia post-op 12-24h).
- Accessi (Portali): Posteriore (visione), Antero-laterale (lavoro), Anteriore (accessorio), Postero-laterale (accessorio).
- Bursectomia / Debridement: Rimozione borsa sub-acromiale infiammata, tessuto di granulazione, tessuto cicatriziale.
- Acromionplastica (Decompressione sub-acromiale): Resezione margine antero-inferiore acromion + legamento coraco-acromiale se conflitto outlet / osteofiti / uncino (Bigliani tipo II/III). Controversa se fatta routinariamente senza conflitto documentato (rischio instabilità anteriore, frattura acromion).
- Mobilizzazione tendine: Rilascio aderenze, riduzione retrazione. Se retrazione massiva: release capsulare posteriore/inferiore, release intervallo rotatori.
- Preparazione footprint (impronta) omerale: Fresatura leggera corticale ossea sanguinante (promuove guarigione).
- Fissazione: Ancore di sutura (biocomposito / PEEK / metallo - titanio) singola o doppia fila (double-row / suture bridge - ripristina footprint anatomico, maggiore forza, area contatto). Passaggio sutura nel tendine (simple, mattress, rip-stop).
- Tenodesi / Tenotomia capo lungo bicipite: Se patologia bicipite associata (instabilità, tendinosi, lesione SLAP). Tenodesi sub-pectorale (minimizza deformità Popeye, crampi).
- Chiusura: Sutura portali, bendaggio compressive, tutore abduzione (0° o 15-30° a seconda riparazione).
Recupero e Riabilitazione (Fasi, Tempistiche Tipiche)
| Fase | Tempo | Obiettivi | Attività Chiave |
|---|
| Protezione / Passiva | 0-6 settimane | Protezione riparazione, controllo dolore/edema, prevenzione rigidità, mobilità passiva sicura | Tutore costante (rimosso solo igiene/ejercizi). Pendolo Codman. Mobilizzazione passiva (PROM) limitata: flessione/elevazione <140°, abduzione <90°, rotazione esterna <30-45° (secondo riparazione). NO rotazione interna attiva, NO abduzione attiva. Gomito/polso/mano attivi. Crioterapia. FANS. |
| Attiva-Assistita / Attiva Precoce | 6-12 settimane | Recupero ROM attivo, inizio rinforzo scapolare, controllo scapolo-omerale | Weaning tutore. AAROM (bastone, puleggia, terapista) → AROM progressivo. Rinforzo isometrico cuffia (rotazione esterna a 0° abduzione), serrato anteriore, trapezio inf, romboidi. NO carichi, NO rotazione interna resistita, NO estensione resistita dietro schiena. |
| Rinforzo / Funzionale | 3-6 mesi | Forza, resistenza, controllo dinamico, catena cinetica chiusa | Rinforzo progressivo cuffia (bande, cavi, manubri leggeri), catena cinetica chiusa (wall slides, quadrupedia), propriocettività, core, cingolo scapolare. Inizio sport-specifico leggero. |
| Return to Sport / Attività Piena | 6-12 mesi | Prestazione pre-infortunio, prevenzione recidiva | Pliometria, lanci, gesti sport-specifici, carico imprevedibile. Criteri: ROM completo, forza >90% controlaterale, test funzionali negativi, fiducia paziente. |
Complicanze
- Rigidità (frozen shoulder post-op) - 5-10%. Prevenzione: mobilizzazione passiva precoce controllata.
- Rirottura (retear) - 10-40% (dipende dimensioni, età, atrofia, fumo, tecnica). Molte asintomatiche.
- Infezione (<1%), lesione nervo (ascellare, sovrascapolare - rari), trombosi venosa, sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS).
- Frattura acromion (se acromionplastica aggressiva).
Fattori Prognostici
Età, dimensioni lesione, retrazione, atrofia grassa (Goutallier), qualità tendine, fumo, diabete, compliance riabilitazione, tecnica chirurgica (doppia fila > singola per lesioni >3cm).