Esame obiettivo fisico: ispezione, palpazione, percussione, auscultazione
Le quattro tecniche fondamentali dell'esame fisico
L'esame obiettivo (physical examination) è il pilastro della diagnosi clinica. Si esegue in sequenza logica: Ispezione → Palpazione → Percussione → Auscultazione (eccezione: addome = Ispezione → Auscultazione → Percussione → Palpazione, per non alterare peristalsi). Il clinico raccoglie segni oggettivi che, uniti all'anamnesi, guidano ipotesi diagnostiche e prescrizioni.
1. Ispezione (Inspection)
Osservazione visiva sistematica. Il clinico "guarda" prima di toccare.
- Generale: aspetto, nutrizione, decubito, livello coscienza, distress respiratorio, colorito (pallore, cianosi, ittero, eritema), lesioni cutanee, distribuzione peluria, edemi, deformità.
- Regionale (testa-piedi):
- Testa/collo: simmetria, tiroide, vene giugulari (JVP), trachea.
- Torace: forma (barrel chest, pectus), movimenti respiratori, simmetria espansione, retrazioni, vene sovraclavicolari.
- Addome: contour (piatto, scaphoid, disteso), peristalsi visibile, vene collateral (caput medusae), cicatrici, ernie, pulsazioni aortiche.
- Estremità: edema, colorazione, temperatura, polsi, clubbing, cianosi, ulcere, deformità articolari, atrofia muscolare.
- Schiena: cifosi, scoliosi, lordosi, processo spinoso dolente.
- Genito-urinario/rettale (se indicato).
- Strumenti: luce adeguata, oftalmoscopio, otoscopio, speculum, lampada di Wood.
- Documentazione: descrivere "cosa si vede" (es. "eritema eritematoso 3cm regione malleolare dx, caldo, dolente"), non interpretare.
2. Palpazione (Palpation)
Uso delle mani per percepire temperatura, consistenza, mobilità, dolore, masse, pulsazioni, fremiti.
- Tecnica:
- Mani calde, unghie corte.
- Palpazione superficiale/leggera: polpastrelli, pressione <1 cm. Valuta: temperatura, umidità, consistenza cute/sottocute, dolore superficiale, crepitio sottocutaneo.
- Palpazione profonda: base palmo / dita piatte, pressione 4-5 cm. Valuta: masse, organomegalie (fegato, milza, reni), aorta, dolore profondo, rimbalzo (Blumberg), difesa (guarding) volontaria/involontaria.
- Palpazione bimanuale: una mano dorsale (reni, utero, annessi), una ventrale.
- Polsi: radiale, brachiale, femorale, popliteo, pedideo, tibiale posteriore. Valutare: frequenza, ritmo, ampiezza, simmetria, carattere (filiforme, pieno, bisferiens, paradosso).
- Fremito tattile: base palmo/uonare sul torace mentre paziente ripete "trentatré" → confrontare emitoraci (↑ consolidamento, ↓ versamento/neumotorace).
- Punto d'urto (Apice): 5° spazio intercostale linea emiclaveare sx. Dimensione, forza, durata, sistolico/diastolico.
- Addome: ordine sistematico (quadranti o 9 regioni). Fegato (manovra epatica), milza (manovra splenica), reni (ballottamento), vescica, aorta.
3. Percussione (Percussion)
Tocco percussivo per generare suoni che rivelano densità tessuti sottostanti (aria, liquido, solido).
- Tecnica: dito plessimetro (medio non dominante) premuto fermo su cute. Dito plessore (medio dominante) colpisce falange distale plessimetro con movimento polso (non braccio). Colpi brevi, ritmici, uguali.
- Percussione diretta: plessore su cute (seni frontali, seni mascellari, clavicole, apici polmonari).
- Percussione indiretta (mediata): standard per torace/addome.
Note percussive e significato
| Nota | Caratteristica | Significato patologico tipico |
|---|
| Timpanica | Alta, vuota, tamburellante | Polmone normale (aria), stomaco/colon distesi (gas) |
| Iperrisonante | Più forte, bassa, lunga | Enfisema, pneumotorace, asma grave (aria intrappolata) |
| Risonante | Media, vuota, lunga | Polmone normale (basse basi) |
| Sorda | Bassa, breve, smorta | Consolidamento (polmonite), versamento pleurico, massa, fegato/milza/rene (visceri pieni) |
| Piatta | Molto bassa, brevissima, nessun tono | Massa solida densa, versamento massivo, addome disteso per ascite/obesità |
- Confronto bilaterale essenziale (torace: apici → basi, linea ascellare ant/media/post).
- Limiti d'organo: fegato (linea emiclaveare dx, 6-12 cm), milza (Traube's space, Castell's sign), cuore (dullness cardiaco).
4. Auscultazione (Auscultation)
Ascolto dei suoni corporei interni con fonendoscopio.
- Fonendoscopio: campana (basse frequenze: toni cardiaci bassi, soffi diastolici, rumori vascolari) / membrana (alte frequenze: toni cardiaci alti, soffi sistolici, suoni polmonari, peristalsi). Premere saldamente per occludere rumori esterni.
- Cuore: 4 aree valvolari (Aortica 2° SIC dx, Polmonare 2° SIC sx, Tricuspide 4-5° SIC sx bordo sterno, Mitralica/Apice 5° SIC sx linea emiclaveare). Ascoltare: T1, T2, scissione T2, T3, T4, soffi (sistolici/diastolici, timing, forma, irradiazione, intensità Levine 1-6/6), click, pericardio (sfregamento).
- Polmoni: confronto bilaterale simmetrico (apici → basi, ant/lat/post). Suoni vesicolari (normale), bronchiali (consolidamento), broncovesicolari, aggiunti: crepitii (fini/medi/grossolani - inspiratori/espiratori), ronchi, stridore, attrito pleurico. Assenza suoni = pneumotorace/versamento/atelettasia.
- Addome: peristalsi (normale, aumentata/iperattiva - occlusione precoce, assente - ileo/peritonite), soffi vascolari (aorta, renali, iliache, epatici - stenosi/aneurisma).
- Vasi: carotidi (soffio carotideo), addome (soffio renale/epigastrico), femorali.
Integrazione clinica
L'esame fisico non è una checklist, ma un processo ipotetico-deduttivo. I segni rilevati confermano o confutano ipotesi dall'anamnesi, guidano richieste strumentali/ematochimiche mirate, e stabiliscono relazione medico-paziente. La competenza richiede pratica deliberata, feedback, e correlazione clinico-patologica costante.