Insufficienza epatica e trapianto: cause, indicazioni e processo valutazione

Il trapianto epatico è salvavita per malattia epatica terminale (ESLD) e insufficienza epatica acuta (ALF). Capire indicazioni e processo valutazione è cruciale per referral tempestivo.

Cause principali ESLD che portano a trapianto

Causa	Caratteristiche chiave
Malattia epatica alcol-correlata (ALD)	Causa principale USA. Richiede 6 mesi astinenza più trattamento dipendenza (varia per centro).
NAFLD/NASH (Malattia epatica steatosica disfunzione metabolica - MASLD)	Indicazione in crescita più rapida. Legata a obesità, diabete tipo 2, sindrome metabolica.
Epatite C (HCV)	In calo grazie DAA; cirrosi post-SVR ancora a rischio carcinoma epatocellulare (HCC).
Epatite B (HBV)	Controllata con antivirali; pazienti HBsAg+ necessitano profilassi vita post-trapianto.
Autoimmune / Colestatiche: PBC, PSC, AIH	PBC/PSC: progressive; PSC aumenta rischio colangiocarcinoma. AIH: responsiva a immunosoppressione.
Genetiche/Metaboliche: Emocromatosi, Wilson, Deficit Alfa-1 Antitripsina	Terapie specifiche possono ritardare trapianto.
Carcinoma epatocellulare (HCC)	Criteri Milano (1 tumore ≤5 cm o ≤3 tumori ≤3 cm, no invasione vascolare/metastasi) = eleggibilità trapianto.
Insufficienza epatica acuta (ALF)	Tossicità paracetamolo, danno epatico farmaco idiosincrasico, virale (A, B, E), Wilson, autoimmune. Listing urgente (Status 1A).

Valutazione trapianto – Multidisciplinare

1. Medica: Score MELD-Na (priorità oggettiva); workup cardiopolmonare; screening cancro; valutazione fragilità.
2. Chirurgica: Anatomia, chirurgie pregresse, accesso vascolare.
3. Psicosociale: Sistema supporto, storia aderenza, salute mentale, uso sostanze, clearance finanziario.
4. Infettiva: HIV (controllato OK), tubercolosi, infezioni fungine, status vaccinazioni.
5. Nutrizionale: Sarcopenia, correzione malnutrizione.

Score MELD-Na (Priorità allocazione)

MELD-Na = MELD + 1,32 × (137 – Na) – [0,033 × MELD × (137 – Na)]
Range: 6–40. Punteggio più alto = più grave = priorità più alta. Aggiornato ogni 1–7 giorni basato su lab (bilirubina, INR, creatinina, sodio).

Trapianto epatico da donatore vivente (LDLT)

• Lobo destro (adulto-adulto) o segmento laterale sinistro (adulto-bambino).
• Donatore: Sano, età 18–55, gruppo sanguigno compatibile, adeguatezza volumetrica, psicosocialmente idoneo.
• Vantaggi: Attesa più breve, chirurgia programmata, migliore qualità graft.
• Rischio donatore: Mortalità 0,2–0,5%; morbilità 20–30% (perdita bile, versamento pleurico).

Post-trapianto

• Immunosoppressione vita (tacrolimus ± micofenolato ± prednisone).
• Sopravvivenza: 1 anno 90%, 5 anni 75%, 10 anni 60%.
• Complicazioni: Rigetto, infezione, recidiva (HCV curato; HBV controllato; NASH/ALD/PSC/AIH possono recidivare), recidiva HCC, sindrome metabolica, disfunzione renale, neoplasie.

Quando referrare

• Cirrosi con qualsiasi scompenso (ascite, sanguinamento varici, encefalopatia, ittero).
• MELD-Na ≥15.
• HCC dentro criteri Milano.
• ALF – referral immediato.
• Complicazioni refrattarie nonostante gestione medica.