Trattamento Cancro Colorettale: Opzioni Multimodali per Stadio e Pianificazione Personalizzata

Workup Pre-Trattamento

• Anamnesi, esame obiettivo, esplorazione rettale
• CEA basale
• Stadiazione: TC torace/addome/pelvi (+/- RM retto, PET-TC per metastasi equivoche)
• Colonscopia con biopsia (se non fatta), tatuaggio
• Test MSI/MMR (tutti CCR) → screening Lynch, eleggibilità immunoterapia
• RAS/BRAF, HER2, NTRK per metastatico (guida terapia target)
• Test germinali se <50, storia familiare, MSI-H

Trattamento per Stadio

Stadio I (T1-2, N0)

• Solo chirurgia (colectomia con linfadenectomia).
• T1 con caratteristiche favorevoli (ben differenziato, no LVI, margine negativo) → escissione locale possibile.
• OS 5 anni >90%.

Stadio II (T3-4, N0)

• Chirurgia ± chemioterapia adiuvante.
• Caratteristiche alto rischio (T4, perforazione, ostruzione, <12 linfonodi, LVI/perineurale, scarsa differenziazione, MSI-H): discuti chemo (CAPOX/FOLFOX 3-6 mesi).
• MSI-H: prognosi favorevole; beneficio chemo incerto.

Stadio III (Qualsiasi T, N1-2)

• Chirurgia → chemioterapia adiuvante (CAPOX 3 mesi o FOLFOX 6 mesi standard).
• Età/comorbidità: CAPOX 3 mesi non-inferiore con meno neuropatia (collaborazione IDEA).
• MSI-H: considera omissione se basso rischio clinico (trial in corso).

Stadio IV (Metastatico)

• Oligometastatico resecabile: terapia conversione → metastasectomia ± resezione primaria → adiuvante. OS 5 anni 30-50%.
• Non resecabile: terapia sistemica ± terapia locale per controllo sintomi.
  • Lato sinistro RAS/BRAF WT: FOLFOX/FOLFIRI + anti-EGFR (cetuximab/panitumumab)
  • Lato destro o RAS mut: FOLFOX/FOLFIRI + bevacizumab
  • MSI-H/dMMR: pembrolizumab 1L
  • HER2+: trastuzumab + tucatinib + chemo
  • Fusione NTRK: larotrectinib/entrectinib
• Strategie mantenimento (bevacizumab ± 5-FU/capecitabina) dopo induzione.

Cancro Retto (Stadio II-III)

• Neoadjuvante: RT short-course (5×5 Gy) → chirurgia (TME) → chemo adiuvante (Total Neoadjuvant Therapy [TNT] emergente: chemo + RT → chirurgia).
• Watch-and-wait per risposta clinica completa (cCR) dopo TNT (centri selezionati).

Cure di Supporto Durante Trattamento

• Nausea: antagonisti 5-HT3 + NK1 + desametasone
• Neuropatia: duloxetina (trattamento); prevenzione non provata (calcio/magnesio, glutammina non standard)
• Diarrea: loperamide, budesonide, modifica dose
• Sindrome mano-piede: crema urea, dose hold
• Psicosociale: screening distress, navigazione, gruppi supporto
• Finanziario: assistenza copay, disabilità, copertura trial clinici

Survivorship

• Sorveglianza: CEA q3-6 mesi × 5 anni; TC CAP q6-12 mesi × 3-5 anni; colonscopia a 1 anno, poi 3 anni, poi 5 anni.
• Gestisci effetti tardivi: neuropatia, LARS (sindrome resezione anteriore bassa), problemi stomia, disfunzione sessuale, paura recidiva.
• Stile vita: esercizio, controllo peso, cessazione fumo migliorano sopravvivenza libera da recidiva.

Prognosi

Dipendente da stadio: I 90%, II 70-85%, III 50-75%, IV 15-30% (in miglioramento con selezione molecolare). Rilevazione precoce + cura multidisciplinare = migliori esiti.