Opzioni Trattamento Tumore Prostata per Stadio: Guida Completa

La gestione del tumore prostatico è altamente individualizzata basata su stadio, grado (Gleason/Grade Group), PSA, età/comorbilità paziente, preferenze, e aspettativa vita.

Stratificazione Rischio (Malattia Localizzata)

• Rischio molto basso / basso: Grade Group 1 (Gleason 3+3), PSA < 10, cT1c–T2a. → Sorveglianza Attiva (AS) preferita.
• Rischio intermedio (Favorevole/Sfavorevole): Grade Group 2–3, PSA 10–20, cT2b–T2c. → AS (favorevole) o trattamento definitivo.
• Rischio alto / molto alto: Grade Group 4–5, PSA > 20, cT3a. → Trattamento definitivo +/− ADT.

Localizzato (cT1–T2, N0, M0) – Intenzione Curativa

• Sorveglianza Attiva: PSA seriale, esplorazione rettale, RM, biopsie ripetute. Evita overtreatment. 50–70% non trattati a 10–15 anni.
• Prostatectomia Radicale (RP): Aperta, laparoscopica, robotica (RARP). Rimuove prostata + vescicole seminali ± linfonodi. Migliori dati controllo cancro lungo termine. Rischi: incontinenza (5–20% lungo termine), disfunzione erettile (nerve-sparing aiuta).
• Radioterapia (RT):
  • Radioterapia a fasci esterni (EBRT): IMRT/VMAT, SBRT (5 frazioni), protonterapia. 7–9 settimane (convenzionale) o 5 fx (SBRT).
  • Brachiterapia (LDR/HDR): Semi radioattivi/cateteri temporanei. Eccellente per basso-intermedio.
• Terapia Focale (Emergente): HIFU, crioterapia, elettroporazione irreversibile, PDT, laser. Target solo lesione indice. Preserva funzione. Non standard di cura — pazienti selezionati, dati registri.

Localmente Avanzato (cT3–T4, N0, M0)

• RT + ADT (18–36 mesi) = standard.
• RP + RT adiuvante/salvage ± ADT (selezionati).
• Trial multimodali (es. STAMPEDE, PEACE-1) mostrano beneficio sopravvivenza per ADT precoce + docetaxel/abiraterone in alto rischio.

Metastatico (M1) – Terapia Sistemica

• ADT (agonista/antagonista GnRH) – Backbone. Castrazione medica (T < 50 ng/dL).
• Inibitori via androgenica: Abiraterone, enzalutamide, apalutamide, darolutamide (↑ sopravvivenza in mHSPC).
• Chemioterapia: Docetaxel (mHSPC, mCRPC). Cabazitaxel (post-docetaxel).
• Radiofarmaci: ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (trial VISION, mCRPC), ²²³Ra (metastasi ossee).
• Inibitori PARP: Olaparib, rucaparib (mutazioni HRR, mCRPC).
• Immunoterapia: Sipuleucel-T (mCRPC, asintomatico/minimamente sintomatico). Pembrolizumab (MSI-H/dMMR).

Decisione Condivisa

Usa decision aids (es. NCCN, PCRI). Discuti probabilità guarigione, esiti funzionali (urinario, sessuale, intestinale), timeline, costi, valori. Tumor board multidisciplinare per casi complessi.