Rimozione calcoli del coledoco: chirurgia open, ERCP, LCBDE e alternative
Contesto
Calcoli migrati dalla cistifellea al coledoco (CBD) → ostruzione biliare. Tre approcci chirurgici principali + metodi non chirurgici.
1. Chirurgia open (più invasiva)
- Incisione ~15 cm sotto coste dx.
- Colecistectomia contestuale.
- Degenza e recupero prolungati.
- Riservata a pazienti non candidabili a LCBDE/ERCP.
2. ERCP (Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica)
- Accesso per via orale: bocca → esofago → stomaco → duodeno → vie biliari.
- Nessuna incisione cutanea.
- Richiede endoscopista esperto.
- Rischio pancreatite post-ERCP ~10%.
3. LCBDE (Esplorazione coledoco laparoscopica) - più comune, minor mortalità, minima invasività
Transcistica
- Coledocoscopio video nel dotto cistico via mini-incisione addominale.
- Cestone Nitinol + irrigazione salina → estrazione calcoli sotto visione.
- Senza T-tube/drenaggi → spesso day-surgery.
Coledocotomia
- Calcoli grossi/multipli, colangite, dotto cistico fragile.
- Coledocoscopio + catetere via guida multi-strumento + irrigazione.
- T-tube per drenaggio biliare prolungato.
- Spesso colecistectomia contestuale.
Metodi non chirurgici
Litotrissia (onde d'urto)
- Onde generate in acqua → frammentano calcoli.
- Migliore su calcolo singolo; rischio pancreatite.
Dissoluzione per contatto (MTBE)
- Catetere nel coledoco → instillazione metil-terz-butil-etere.
- Eliminazione per via respiratoria.
- Efficace su calcoli di colesterolo.
- Effetti collaterali: vomito, dispnea, sonnolenza.
Algoritmo decisionale sintetico
- Calcolo singolo, coledoco dilatato, paziente fragile → ERCP.
- Calcoli multipli/grossi, colecistectomia programmata → LCBDE (coledocotomia).
- Paziente non candidabile a endoscopia/laparoscopia → Open.
- Calcolo singolo, no infezione → Litotrissia o MTBE (centri selezionati).