Referto Post-operatorio: Guida Completa per Chirurghi e Pazienti

Struttura Obbligatoria (Standard Internazionali: ACS, Joint Commission, Ministero Salute Italia)

1. Identificazione Paziente: Cognome, Nome, Data di nascita, N. Cartella Clinica, N. Episodio Ricovero.
2. Dati Intervento: Data/ora inizio-fine, Chirurgo principale, Aiutanti (residenti, fellow, studenti), Anestesista, Tipo anestesia, Antibiotico-profilassi (farmaco, dosaggio, timing).
3. Diagnosi Pre-operatoria: Quella che ha indicato l'intervento.
4. Diagnosi Post-operatoria: Confermata/integrata da riscontri intraoperatori.
5. Nome Procedura: Terminologia standard (ICD-9-CM / ICD-10-PCS / CPT / Nomenclatura Nazionale). Es: "Colecistectomia laparoscopica", "Emicolectomia destra laparoscopica con ileo-trasversostomia meccanica".
6. Indicazioni Operative: Sintesi anamnesi, fallimento conservativo, rischi/benefici discussi, consenso informato firmato ("Paziente informato su rischi: emorragia, infezione, lesione biliare/viscerale, conversione open, anestesia; accetta procedura").
7. Riscontri Intraoperatori (Intraoperative Findings): Anatomia, patologia riscontrata, estensione, varianti anatomiche, linfonodi, margini (se oncologico).
8. Descrizione Procedura (Step-by-Step Dettagliato):
   • Posizionamento, preparazione, drappeggio, time-out (check-list OMS).
   • Incisione/portali (numero, sede, dimensioni).
   • Esplorazione, dissezione, identificazione strutture critiche.
   • Gesto chirurgico principale (resezione, anastomosi, riparazione, posizionamento protesi/mesh, emostasi).
   • Strumenti critici usati (stapler tipo/cartucce, sutura tipo/calibro, energia usata).
   • Complicanze intraoperatorie e gestione (es. "Lesione vena cava inferiore riparata con suture 4-0 Prolene running + clip emostatiche; emostasi ottenuta").
   • Se senza eventi: "Procedura svoltasi senza complicanze".
   • Conto strumentale finale: "Conteggio aghi, garze, lame, strumenti: CORRETTO" (firmato infermiere strumentista + chirurgo).
9. Chiusura: Piani per piano, materiale sutura, drenaggi (tipo, sede, numero).
10. Condizioni Paziente a Fine Intervento: Estubazione, parametri vitali, emoglobina, diuresi, drenaggio, destinazione (Sala Risveglio, UTI, Degenza).
11. Istruzioni Post-operatorie: Analgesia, antibiotico, tromboprofilassi, dieta, mobilizzazione, cura drenaggi/ferita, follow-up.
12. Dettatura, Revisione, Firma: Dettare tempestivamente. Rileggere bozza trascritta. Firma digitale/timbro chirurgo responsabile + data/ora.

Best Practices

• Dettare subito dopo intervento.
• Usare terminologia anatomica precisa (lateralietà, livelli, misure).
• Documentare tutto, anche l'ovvio.
• Evitare abbreviazioni non standard (lista "Do Not Use" Joint Commission).
• Specificare se procedura diversa da programmata (conversione, estensione, riduzione).

Diritti del Paziente

Accesso alla cartella clinica (L. 241/1990, GDPR, D.Lgs 196/2003). Copia referto su richiesta.