Gestione non operatoria fratture omero prossimale complesse (spalla frantumata)
Quando considerare trattamento non operatorio
- Fratture minimamente dislocate (Neer 1-part, alcuni 2-part).
- Pazienti anziani low-demand con alto rischio chirurgico.
- Pazienti non deambulanti.
- Rifiuto paziente chirurgia dopo consenso informato.
- Pattern frattura amenable a riduzione chiusa (varo/valgo < 40°, < 1 cm dislocazione, < 45° angolazione).
Modalità non operatorie
1. Immobilizzazione
- Tutore (collare-polso, tutore semplice, o cuscino abduzione per comfort).
- Durata: 2–3 settimane per comfort; inizia esercizi pendolo a 1–2 settimane.
- Indicato per fratture stabili, impattate, o valgo-impattate.
2. Riduzione chiusa e gessatura / tutore
- Trazione delicata + manipolazione sotto sedazione/blocco.
- Applicazione tutore coaptazione (sugar-tong) o tutore funzionale.
- Radiografie settimanali × 3 settimane per monitorare dislocazione.
- Rischio: ridislocazione, compromissione neurovascolare, rigidità.
3. Fissazione percutanea (K-wires / Steinmann Pins)
- Indicato: 2-part collo chirurgico, 3-part con dislocazione tuberosità minima.
- Tecnica: 2–3 pin divergenti da corticale laterale attraverso frattura in testa.
- Vantaggi: Minima disruzione tessuti molli; mantiene riduzione; permette movimento precoce.
- Rischi: Infezione traccia pin, lesione nervo radiale, perdita fissazione, necessità rimozione.
4. Fissazione esterna
- Indicato: Grave comminuzione, frattura esposta, perdita ossea, campo infetto — come temporizzazione o definitività.
- Configurazione: 2–3 pin prossimali/distali; barre fibra carbonio; articolato per movimento articolare.
- Permette cura ferite, ROM precoce.
- Rischi: Infezione pin, consolidazione viziata, rigidità, disagio paziente.
5. Protocollo riabilitazione (Tutti percorsi non operatori)
| Fase | Timeline | Obiettivi | Esercizi |
|---|
| Protezione | 0–2 sett | Controllo dolore, gestione edema, previeni rigidità | Pendoli, AROM gomito/polso/mano, setting scapolare |
| Movimento precoce | 2–6 sett | Passivo → assistito-attivo ROM (flessione < 90°, ER < 30°) | Bastone, carrucola, assistito terapista; isometrici |
| Rinforzo | 6–12 sett | AROM progressivo, rinforzo cuffia rotatori/scapolare | Theraband, catena chiusa, task funzionali |
| Avanzato | 12+ sett | Ritorno ADL, lavoro, sport | Pliometria, programma sport intervalli |
Framework decisionale
Chirurgo ortopedico integra: morfologia frattura (TC 3D), qualità ossea, età/salute/esigenze funzionali paziente, expertise chirurgo, supporto sociale. Gestione non operatoria richiede sorveglianza radiografica ravvicinata e compliance paziente. Conversione a chirurgia se dislocazione supera criteri a 2–3 settimane.