Piccola Ernia Discale Centrale: Quando Trattare e Quando Aspettare

Una piccola ernia discale centrale a L4-L5 o L5-S1 che impronta il sacco durale ventrale è un reperto RM comune. Significato clinico dipende da correlazione con sintomi.

Patofisiologia

• Nucleo polposo fuoriesce attraverso fessura anello → estrusione centrale/paracentrale → comprime sacco durale → può comprimere radici traversanti (L5 a L4-L5, S1 a L5-S1) o cauda equina.
• "Piccola" = <5–7 mm; "impronta" = deforma ma non oblittera spazio CSF.

Sintomi (Se Sintomatica)

• Radicolopatia: Dolore dermatomale (L5: gamba laterale/dorso piede; S1: gamba posteriore/piede laterale), parestesie, debolezza (dorsiflessione/L5, flessione plantare/S1), riflesso diminuito (S1).
• Dolore Assiale Lombare: Discogenico (lacerazione anello, infiammazione chimica).
• Sindrome Cauda Equina (Rara): Anestesia sella, disfunzione sfinterica, debolezza bilaterale gambe – emergenza chirurgica.

Storia Naturale

• ~66% si riassorbono spontaneamente (fagocitosi macrofagi) entro 6–12 mesi.
• Sintomi spesso migliorano prima di cambiamenti imaging.

Algoritmo Trattamento

1. Conservativo (6–12 settimane):
   • Modifica attività (evita flessione/rotazione), non riposo letto.
   • FANS, paracetamolo; breve ciclo steroidi orali (taper) per radicolopatia.
   • Fisioterapia: McKenzie estensione, stabilizzazione core, scivolamenti nervosi.
   • Iniezione epidurale steroidi (transforaminale) se radicolopatia >4–6 settimane.
2. Indicazioni Chirurgiche:
   • Deficit motorio progressivo.
   • Sindrome cauda equina.
   • Dolore intrattabile >6–12 settimane nonostante cure conservative.
   • Frattone sequestrato grande.
3. Chirurgia: Microdiscectomia (gold standard) – 90% sollievo dolore gamba. Fusione raramente necessaria per ernia primaria.

Bandiere Rosse per Imaging Urgente

• Parestesie sella, ritenzione/overflow urinario, debolezza bilaterale gambe, febbre + dolore lombare (infezione), storia cancro.

La maggior parte delle piccole ernie centrali si gestisce non operativamente. Decisione condivisa basata su severità sintomi e obiettivi paziente.