Salute e malattia
La revisione dell'utilizzo (utilization review) si riferisce al processo di revisione dei casi Medicare dopo l'erogazione dei servizi sanitari per determinare la necessità medica dei servizi nonché l'appropriatezza e l'efficienza del trattamento nel piano di benefici sanitario applicabile. La gestione dell'utilizzo (utilization management), termine talvolta usato in modo intercambiabile dalla comunità medica, si riferisce più alla gestione di procedure come la pianificazione delle dimissioni e gli appelli clinici.
Dopo un ricovero in regime di degenza, un caso viene esaminato da un non medico. Se il caso viene ritenuto da questo revisore iniziale non conforme ai criteri per il ricovero, il caso viene passato a un medico revisore per determinare se il soggiorno era medicalmente necessario. Il medico esamina il soggiorno per determinare se esistono criteri che hanno reso necessario il ricovero in regime di degenza. Se è così, il medico approva il soggiorno. Se i registri ospedalieri non mostrano motivi convincenti per il soggiorno, il caso non viene approvato. In questi casi, il team di trattamento ospedaliero ha l'opportunità di fornire informazioni non incluse nella revisione iniziale. Il caso viene riesaminato da un secondo medico. Se il caso viene respinto alla seconda revisione, passa a un Administrative Law Judge (ALJ), che prende una determinazione finale. Se l'ALJ respinge la richiesta, Medicare revoca il pagamento per il ricovero ospedaliero.
Quando si organizzano le informazioni per la revisione dell'utilizzo, è importante includere tutti i dati pertinenti su dati demografici, intensità dei sintomi e specifiche del piano di dimissione. Sebbene vitali per il processo, la presentazione di queste informazioni non garantisce il pagamento.
Le informazioni demografiche includono nome e numero di identificazione del paziente, nome e contatti del medico curante e date di ammissione in ospedale.
Indicare il livello di malattia determina se il ricovero in regime di degenza era una necessità. Includere il problema clinico principale, segni vitali, intensità e carattere del dolore e stato neurologico. Una breve descrizione di test diagnostici sia normali che anomali è vitale per la richiesta, così come eventuali consulenze o procedure eseguite.
È importante includere non solo il tipo di servizio che il paziente ha ricevuto, ma anche l'intensità o la frequenza. Ad esempio, se sono stati somministrati farmaci per via endovenosa, indicare dosaggio e frequenza. Qualsiasi farmaco somministrato per nausea o dolore deve essere indicato con dosaggio e frequenza. Includere anche fluidi EV o nutrizione parenterale totale, prodotti ematici o ossigeno. Se il paziente è diabetico, indicare letture glicemiche alte e basse durante il ricovero, nonché eventuali unità di insulina somministrate oltre la dose giornaliera di routine. Se la gestione delle ferite era necessaria, descrivere sia la ferita che il trattamento eseguito. Includere qualsiasi altro trattamento o terapia necessaria durante il soggiorno e le indicazioni per tali trattamenti.
È necessario indicare il piano di cura a lungo termine del paziente, inclusa la destinazione, le esigenze educative e di servizi domiciliari dopo la dimissione e eventuali problemi psicosociali presenti.
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