Salute e malattia
Ogni struttura medica ha linee guida di fatturazione specifiche per la propria pratica. Uno specialista di fatturazione per un centro di pronto soccorso (urgent care) dovrebbe essere costantemente aggiornato sulle regole generali e linee guida della pratica per ricevere il massimo pagamento nel minor tempo possibile. Gli errori di fatturazione sono costosi per il medico, la pratica e i pazienti.
Secondo il sito dell'Urgent Care Association of America, "Il pronto soccorso è definito come l'erogazione di cure mediche ambulatoriali al di fuori di un pronto soccorso ospedaliero su base walk-in senza appuntamento programmato. I centri di pronto soccorso trattano molti problemi che si vedono nello studio di un medico di base, ma offrono alcuni servizi generalmente non disponibili negli studi di base, per esempio: strutture radiologiche permettono il trattamento di fratture minori e corpi estranei, come lesioni da chiodatrice."
Nel suo manuale sulla fatturazione, Marie Moisio scrive: "Uno specialista di fatturazione assicurativa può essere descritto come un individuo che processa richieste assicurative sanitarie in conformità con linee guida e regolamenti legali, professionali e delle compagnie assicurative." Poiché dal 70 all'80 percento di tutte le fatture mediche sono pagate da un assicuratore, secondo lei, è imperativo che i professionisti della fatturazione restino aggiornati sulla conoscenza dell'elaborazione delle richieste. Una pratica di pronto soccorso potrebbe voler assumere qualcuno con esperienza specifica in centri di pronto soccorso, poiché alcune regole saranno diverse dalla pratica privata o dalla fatturazione del pronto soccorso ospedaliero.
Poiché la struttura di pronto soccorso è un setting ambulatoriale, le fatture devono essere presentate usando un modulo chiamato CMS-1500. Precedentemente chiamato HCFA-1500, il CMS è suddiviso in circa 35 sezioni. Alcune informazioni sono molto generali. Lo specialista dovrà inserire nome, indirizzo, numero di previdenza sociale, stato civile del paziente, ecc. Sebbene questi elementi siano importanti per identificare il paziente corretto, altre sezioni determinano se la fattura viene pagata e al massimo tasso di rimborso possibile. Queste sezioni includono: numero 21 (sezione diagnosi); numero 24b (place of service - POS); e 24d (codici procedura). Ovviamente il CMS-1500 deve essere completato interamente, ma queste sono le sezioni che causano più problemi.
La codifica delle suddette sezioni è essenziale. Un modulo assicurativo deve assolutamente contenere una diagnosi. La diagnosi dice all'assicurazione perché il paziente è stato visitato. Un codice diagnosi è una sequenza numerica o alfanumerica scelta dal libro International Classification of Diseases - 9th revision (ICD-9). Ad esempio, una diagnosi di dolore oculare corrisponde a 379.91 nell'ICD-9. È questo codice numerico che deve essere inserito sul modulo per l'elaborazione corretta. Ogni modulo ha spazio per fino a quattro diagnosi.
L'altro manuale di codifica necessario è il Current Procedural Terminology. Mentre l'ICD si riferisce al perché qualcosa è stato fatto, il CPT si riferisce a cosa è stato fatto. Anche le procedure correlano a un codice numerico nel manuale CPT. Ad esempio, la rimozione di un corpo estraneo dall'occhio sarebbe codificata come 65205. Il manuale CPT elenca anche i codici place of service (POS) tra cui scegliere. Un centro di pronto soccorso è un codice 20. Un pronto soccorso ospedaliero è un codice 23. Inserire il codice POS sbagliato farà respingere la fattura dall'assicurazione.
La combinazione del codice CPT e del codice ICD deve essere plausibile, o dimostrare necessità medica. Ha senso che una persona vada in un centro di pronto soccorso con dolore oculare e poi abbia un corpo estraneo rimosso dall'occhio. Se uno specialista inserisce una diagnosi di dolore oculare ma usa il codice procedura per una radiografia del torace, questo verrà respinto. L'assicurazione non vedrà perché una radiografia del torace era necessaria per un occhio dolente.
Se una compagnia assicurativa respinge la richiesta, non tutto è perso. La compagnia fornisce solitamente il motivo per cui non ha pagato. La rifatturazione (rebilling) della richiesta è solitamente un'opzione. Uno specialista esperto dovrebbe conoscere le linee guida per gestire le richieste respinte.
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