Salute e malattia
Medical coding e billing sono due processi separati che lavorano insieme per assicurare che un fornitore sanitario sia rimborsato per servizi forniti a un paziente. Il medical coding è il processo di assegnazione di codici numerici e alfanumerici a descrizioni di diagnosi e procedure. Il medical billing è il processo di prendere i codici assegnati e fatturarli al fornitore assicurativo per il rimborso.
La codifica per ricoveri è fatta dai codificatori per pazienti che sono ammessi in ospedale. La codifica inpatient usa il sistema di codifica International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM, presto ICD-10) per assegnare codici a diagnosi e procedure.
I codici diagnosi ICD-9-CM sono assegnati a condizioni e malattie attuali che influenzano la salute del paziente. Una revisione del record sanitario del paziente è eseguita per registrare tutte le diagnosi attuali. Le diagnosi sono poi convertite al codice numerico corrispondente. I codici diagnosi sono assegnati tramite un sistema software o cercandoli in un libro di codifica ICD-9-CM.
I codici procedura ICD-9-CM sono assegnati alle procedure e trattamenti eseguiti sul paziente durante la degenza ospedaliera. Se un codice procedura è assegnato, deve anche esserci un codice diagnosi corrispondente assegnato. I codici procedura sono anche assegnati usando un libro di codifica o software.
Le richieste inpatient sono rimborsate in base a come i codici diagnosi e procedura assegnati sono prioritizzati. Ad esempio, se un paziente è ammesso in ospedale per una frattura dell'anca trattata con chirurgia, il codice frattura dell'anca è elencato per primo nella sezione diagnosi, con il codice per la chirurgia elencato per primo nella sezione procedura. Diagnosi e procedure aggiuntive sono poi elencate come secondarie.
La codifica ambulatoriale è fatta per procedure pazienti che non richiedono un pernottamento in ospedale. Possono essere in centri ambulatoriali ospedalieri, cure urgenti o studi medici.
La classificazione di codifica ambulatoriale è fatta con codici Current Procedural Terminology (CPT). CPT, copyrighted e mantenuto dall'American Medical Association (AMA), è usato principalmente per refertare servizi medici da medici a vettori assicurativi. I codici CPT sono assegnati cercando procedure e servizi in un libro di codifica CPT o software CPT.
I codici HCPCS sono codici numerici e alfanumerici assegnati a procedure, prodotti, forniture e servizi medici non coperti da codici ICD-9-CM e CPT. Ospedali, medici e altri fornitori sanitari usano HCPCS per refertare servizi e procedure forniti. I codici HCPCS generalmente non sono assegnati dai codificatori. Sono assegnati da sistemi software che generano automaticamente addebiti per servizi e prodotti come trasporto in ambulanza o ovatta usata da un paziente.
Assicurazioni sanitarie e pagatori sono fatturati dal fornitore sanitario (come il medico o l'ospedale) per servizi forniti ai pazienti. I codici sono raggruppati insieme da un biller per inviare al pagatore. Basato su fattori come la località della struttura e servizio eseguito, il pagatore rimborsa il fornitore basato sul rimborso assegnato a codici ICD-9-CM e CPT.
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