Modulo CMS 672: guida per fatturazione assistenza a lungo termine

Modulo CMS 672 (ex HCFA Form 672)

Usato dai Centers for Medicare and Medicaid Services. Principalmente per fatturazione servizi cura in strutture lungo termine (case di riposo). Documenta censimento e condizioni pazienti. Compilato da dipendente struttura dove paziente riceve cure, poi inviato ad assicurazione con richiesta.

Cosa serve

• Modulo CMS Form 672

Compilazione passo-passo

1. Inserisci numero fornitore struttura in spazio etichettato in alto pagina.
2. Compila box F75-F78 relativi a struttura:
   • F75: residenti con Medicare assicurazione primaria
   • F76: residenti con Medicaid assicurazione primaria
   • F77: totale pazienti senza Medicare né Medicaid
   • F78: totale residenti (= F75+F76+F77)
3. Rispondi F79-F93: capacità paziente svolgere ADL (attività vita quotidiana): bagno, vestizione, alimentazione, deambulazione, uso toilette.
4. Rispondi F94-F99: uso toilette e incontinenza.
5. Rispondi F100-F107: dettagli mobilità e ausili deambulazione (deambulatori, bastoni, sedie a rotelle).
6. Rispondi F108-F114: stato mentale attuale paziente.
7. Rispondi F115-F118: integrità cute paziente.
8. Rispondi F119-F132: cure speciali richieste paziente.
9. Compila F133-F139: farmaci attuali paziente.
10. Rispondi F140-F145: altre caratteristiche speciali paziente. Lascia F146, F147, F148 vuoti.
11. Invia CMS 672 per pagamento a indirizzo invio richieste assicurazione paziente. Elettronicamente o posta.