Salute e malattia
Le HMO iniziarono alla fine degli anni '70 come esperimento per controllare i crescenti costi sanitari. Un piano di indennizzo tradizionale pagava per i servizi fatturati da un fornitore, il che a volte portava a un incentivo ad aumentare gli addebiti più di quanto la crescita dei costi richiedesse. Le HMO furono pioniere del concetto di "managed care" — cioè, forgiare una partnership tra un medico di base, il paziente e l'assicuratore per abbattere i costi e trovare modi per trattare più efficacemente le sfide di salute a lungo termine di un paziente.
Lo scopo di un HMO oggi è fornire cure basate sulla relazione e costo-efficaci. Il medico e il paziente si impegnano in una relazione a lungo termine, e l'HMO tipicamente copre la maggior parte o tutto il costo della medicina preventiva. In teoria, questo permette al medico di intervenire più rapidamente quando la salute di un paziente peggiora, migliorando la prognosi di recupero del paziente e riducendo il costo totale del pagatore. Inoltre, l'assicuratore approva o nega il pagamento su specifici addebiti da medici e ospedali se il pagatore ritiene che la fatturazione fosse per servizi che non sono medicalmente necessari.
Le HMO coprono la maggior parte o tutte le spese relative alle cure di routine per persone sane (es. fisici annuali o immunizzazioni) e visite mediche di routine per malattie e infortuni. Coprono anche il costo dei ricoveri e per servizi di specialisti autorizzati dal medico di base del paziente.
Più HMO stanno diventando attivamente impegnati nella gestione delle malattie. Per esempio, un paziente con diabete potrebbe non solo essere coperto per i costi di trattamento, ma l'HMO stesso potrebbe assegnare un infermiere case manager interno per lavorare con pazienti che sembrano non conformi al loro piano di trattamento, per proteggere la salute del paziente e ridurre i costi associati a un evento medico evitabile come insufficienza renale dovuta a insufficienza di insulina.
Le HMO raramente pagano per procedure cosmetiche elettive come lifting facciali e addominoplastiche. In generale, se una procedura chirurgica non è medicalmente necessaria, l'HMO negherà il pagamento per la procedura.
Le HMO sono un misto riguardo a trattamenti psichiatrici, chiropratici e per abuso di sostanze. La copertura per queste condizioni è spesso negoziata con gruppi di datori di lavoro a tariffe diverse.
I premi assicurativi per le HMO non sono sostanzialmente diversi dagli altri piani, per la maggior parte delle offerte dei datori di lavoro. Tuttavia, l'esperienza out-of-pocket di un paziente varierà ampiamente a seconda del tipo di piano assicurativo che seleziona. Un HMO ha spese out-of-pocket minime relative alle cure di routine preventive. Tuttavia, un piano preferred-provider può avere spese out-of-pocket più alte per le cure di routine, ma è più probabile che copra una gamma più ampia di condizioni (incluse quelle elettive) e abbia meno costi associati alle cure d'emergenza fuori città.
Sistemi HMO