Salute e malattia
Il modello gatekeeper è il marchio distintivo del piano HMO. I piani HMO richiedono ai loro membri di utilizzare prima un medico di base per tutti i servizi. Un rinvio deve essere ottenuto dal medico di base prima di visitare uno specialista. Molti membri HMO contestano questo processo considerandolo laborioso e burocratico, che allunga i tempi per vedere uno specialista.
La maggior parte delle procedure ambulatorie o ricoverate, interventi chirurgici, ricoveri ospedalieri, farmaci speciali e altri servizi richiedono pre-autorizzazione dall'HMO. Il paziente è responsabile di ottenere l'autorizzazione prima di accedere a questi servizi. Se i servizi non sono pre-autorizzati, il pagamento viene spesso negato e il paziente è responsabile della fattura. Questo porta a molti problemi di richieste sia da parte dei pazienti che dei fornitori che li servono.
Partecipare a un piano HMO significa che il membro è limitato a utilizzare fornitori, ospedali e farmacie all'interno di una rete HMO. L'HMO stipula contratti con i fornitori per partecipare alla loro rete. I membri HMO possono visitare solo fornitori all'interno della rete HMO o le visite da medici out-of-network e i servizi associati non saranno coperti dal piano assicurativo. Questo presenta un problema nelle aree rurali o se il membro non è soddisfatto dei fornitori nella rete HMO. Inoltre, i fornitori possono essere insoddisfatti delle tariffe di rimborso rete tipicamente più basse che dettano le tariffe che riceveranno per ogni servizio fatturato.
Le richieste di servizi medici sono attentamente esaminate da un team di professionisti clinici che lavorano per l'HMO. I membri HMO contestano questo perché ritengono che crei un conflitto di interessi in quanto queste decisioni potrebbero essere a favore dell'HMO e basate sui soldi e non sulla necessità delle cure. Sebbene ci sia spesso un processo di ricorso, le decisioni sulle cure sono in ultima analisi detenute dall'HMO o da una terza parte contrattata dall'HMO.
Sistemi HMO