Salute e malattia
Perché un HMO possa essere creato, deve ottenere l'autorizzazione dalla contea di appartenenza. I requisiti per diventare un HMO variano da contea a contea. Il modo in cui gli HMO possono operare dipende dal fatto che l'HMO faccia affari con beneficiari Medicare e Medicaid, quindi le contee spesso tengono conto di questi fattori.
Gli HMO devono anche fornire determinati servizi fondamentali per poter operare. Questi servizi includono cure ospedaliere ricoverate, test di laboratorio per diagnosticare problemi, trattamenti per il cancro, vaccinazioni, check-up, servizi per il diabete, cure per la salute mentale, fisioterapia e cure palliative.
Questi HMO devono conformarsi a certi standard di valutazione di base applicati ai servizi che forniscono. Servizi medici di qualità individuano precocemente gravi condizioni mediche, ascoltano le preoccupazioni dei pazienti e forniscono cure urgenti quando necessario.
Le organizzazioni sanitarie devono avere una certa quantità di riserve, depositi e patrimonio netto per diventare HMO. Sono tenute a rendicontare le loro informazioni finanziarie e revisori controllano occasionalmente se l'HMO opera in modo efficiente.
Gli HMO possono negare servizi medici in certi casi. Quando l'HMO decide che un paziente non ha diritto a un particolare trattamento medico, il paziente può fare ricorso seguendo un processo in due fasi. Il paziente deve prima presentare ricorso entro 180 giorni. Una decisione sul ricorso deve essere presa rapidamente, solitamente entro cinque giorni lavorativi, poiché le circostanze mediche potrebbero essere urgenti. Se il ricorso è respinto, si può fare un ricorso più formale che può richiedere 20 giorni.
Quando un HMO prende una decisione con cui l'Independent Health Care Appeals Program (IHCAP) non è d'accordo, l'IHCAP può prendere una decisione vincolante riguardo alle cure del paziente. L'HMO deve conformarsi alla decisione dell'IHCAP.
I pazienti coperti devono ricevere tutte le informazioni mediche sulla loro condizione. L'HMO deve comunicare al paziente coperto tutti i trattamenti disponibili per risolvere la condizione medica.
Le pazienti che ricevono cure di maternità e sono nel terzo trimestre devono continuare a ricevere cure mediche dall'HMO fino al completamento delle cure postpartum. I medici di base devono continuare a fornire cure ai pazienti fino alla fine del periodo del piano di cura.
Sistemi HMO