Salute e malattia
Imparare come registrare correttamente la storia clinica di un paziente prima di qualsiasi procedura chirurgica in regime di ricovero è una delle competenze base che gli infermieri di sala operatoria devono padroneggiare. La storia viene raccolta dopo che il paziente ha consultato il chirurgo e ha sostenuto un esame fisico completo per prepararsi alla procedura. Registrare la storia del paziente aiuta il team operatorio a capire le condizioni o gli incidenti che hanno contribuito all'infortunio. Idealmente, la storia clinica dovrebbe menzionare qualsiasi condizione passata e presente, allergie e prescrizioni che il paziente sta assumendo.
Inizia la storia con una frase introduttiva. Dovrebbe menzionare età, sesso, razza, problemi medici attuali del paziente e il motivo per cui si sottopone alla procedura. Secondo il Dipartimento Medico della Vanderbilt University, un buon esempio sarebbe: "Il Sig. Womack è un uomo di 45 anni con storia di embolie polmonari ricorrenti (EP) che si presenta con dolore toracico. Due anni prima del ricovero, ha subito una frattura esposta del femore da incidente stradale. Il suo decorso è stato complicato da un'EP."
Includi una sezione per "negativi pertinenti". Queste sono affermazioni negative che riflettono una diagnosi differenziale, che pesa la probabilità di una condizione rispetto a un'altra. Un esempio, dal dipartimento medico Vanderbilt: "Non ha assunto il suo coumadin nelle ultime tre settimane."
Concludi la discussione del motivo principale del ricovero spiegando come il paziente è arrivato alla tua struttura. Ad esempio, potresti dire che il paziente ha sopportato sei mesi di trattamento chiropratico che non ha ridotto significativamente il suo mal di schiena ed è per questo che ora si presenta per un'iniezione epidurale lombare di steroidi.
Inizia una sezione su farmaci e altre malattie precedenti. Includi allergie a farmaci, abuso di sostanze e condizioni infantili che sembrano rilevanti.
Discuti la storia familiare. In particolare, menziona se qualche membro della famiglia del paziente (deceduto o vivo) ha avuto diagnosi di cancro, diabete, malattie cardiache o condizioni correlate al motivo principale.
Descrivi eventuali esami fisici recenti o test diagnostici che i medici usano per raccomandare la chirurgia. Ad esempio, una recente RM che mostra una lesione meniscale al ginocchio potrebbe essere stata la ragione per cui il medico ha raccomandato un'artroscopia del ginocchio.
Concludi con una sezione sui dati di laboratorio. Secondo il dipartimento medico della Vanderbilt University, dovresti seguire questo ordine: elettroliti, emocromo completo, urinalisi, radiografia torace, ECG, microbiologia e altri.
Gestione sanitaria